病例一例横纹肌肉瘤病理阅片分享

横纹肌肉瘤。1839年Stafford最早描述的。 横纹肌肉瘤(rhabdomyosarcoma)是起源于横纹肌细胞或向横纹肌细胞分化的间叶细胞的一种恶性肿瘤。 为儿童软组织肉瘤中最常见的一种， 少发生于成人。男性较女性多见。 横纹肌肉瘤发生率次于恶性纤维组织细胞瘤和抗生素脂肪肉瘤， 居软组织肉瘤的第三位。 身体的任何地方都可发病。 除躯干、四肢之外， 还多发生于眼、 中耳、 鼻咽部、 下鄂、颊部等头颈部， 以及膀胱、 阴道、 子宫等泌尿、生殖器。

病理分期： 可采用美国横纹肌肉瘤研究组（IRS） 分期法：

Ⅰ 期： 肿瘤局限， 完全切除， 区域淋巴结未累及。

Ⅱ 期： 肿瘤局限， 肉眼观完全切除， 有或无镜下残留。

Ⅲ期： 未完全切除或仅行活检， 原发灶或区域淋巴结有镜下残留。

Ⅳ期： 诊断时已有远处转移。

症状

绝大多数发生于肌肉以外部位， 如眼眶口腔、 鼻腔、 喉部、 中耳、 乳突和泌尿生殖部位。 肿瘤的位置较深， 常表现为皮下结节或皮内结节， 似结节病或血管瘤若向上生长至皮面时， 呈暗红色、 分叶状或蕈样， 常局部浸润性生长或转移。 本病可分 4 个亚型： 胚胎型腺泡型、 多形型、 葡萄型。

1.胚胎型横纹肌肉瘤

(1)最常见， 多发于 8 岁前儿童(平均年龄为 6 岁)好发于头颈及外生殖器部位。

(2)组织病理： 在黏液基质中存在圆形或梭形细胞。 核呈圆形或卵圆形染色质疏松， 核仁不清， 胞质丰富而红染。 当核偏于细胞一侧时，常呈蝌蚪状。 有时在梭形细胞内可看到纵纹或横纹。

2.腺泡型横纹肌肉瘤

(1)本型多见于青春期男性(平均年龄为 12 岁)多发于四肢肌肉间。

(2)组织病理： 窄的结缔组织小梁将肿瘤细胞分隔成腺泡样， 有一或数层肿瘤细胞附着于小梁上， 中央空腔内漂浮有少数肿瘤细胞。 可见大的多核细胞， 其间可见横纹或纵纹。 以前的描述着重于腺泡样结构， 更强调于肿瘤细胞的巨核、 多形性及粗的染色质。 细胞遗传学上存在 t(2； 13)(q35； q14)异位，对其断裂区的分析可与 Ewing 氏肉瘤鉴别。

3.多形性横纹肌肉瘤(1)最常见于成年人，也可发生于儿童。 四肢为好发部位。

(2)组织病理： 基本上是梭形肿瘤细胞， 具有多形性可见到长形带状细胞， 胞质丰富， 染为鲜红色， 胞质内可见到横纹， 即肌纤维。 此外， 可见不典型星状细胞， 核分裂相多见； 圆形细胞， 胞质强嗜伊红性， 有时核偏位； 管柱形细胞， 肌原纤维位于包膜下方， 中央区淡染， 核圆， 单个或多个， 可见核周空晕； 梭形细胞多见， 细胞的长短粗细不一， 胞质丰富淡嗜酸性染色， 常含肌原纤维， 并可见各种形态的多核细胞。

4.葡萄状型横纹肌肉瘤组织病理中， 在黏膜下有细胞浸润带， 细胞为短梭形胞质少， 与黏膜呈平行排列。 横纹肌肉瘤为低分化性， 常需借助于免疫染色示肌动纤维结合蛋白肌球蛋白阳性为特征进行诊断， 超微结构可显示 Z 带肌纤维的存在。

影像学检查： 一般无典型的放射学特征，应用加造影剂的CT和MRI检查， 可较好地显示肿瘤的部位、 体积、 边缘及其与周围组织的关系。

诊断：头颈部横纹肌肉育儿瘤在小儿多为胚胎型， 在耳、 鼻及鼻窦则为葡萄状肉瘤。 几乎全部患儿都以肿块就诊， 其症状有眼球突出、 声音改变、 吞咽困难、 原则呼吸梗阻、 前列腺咳嗽及外耳道有分泌物。 如侵及知道神经， 则发生反酸疼痛； 由于肿瘤的膨胀及浸润性生长， 可使症状加重， 最后出现脑症状。 如发生转移， 则产生相应的症状。

治疗

综合治疗

1 化疗： 化疗在横纹肌肉瘤中极其重要， 是提高生存率的重要方法， 尤其是儿童胚胎型横纹肌肉瘤疗效最为显著。 化疗应包括术前的适当化疗和术后 2 年内的周期综合化疗。 常用方案为 VAC 方案， 成人剂量为：CTX 600mg 静注 每周一次VCR 2mg 静注 每周一次ACT-D 400mg 静注 每周一次每三个月 为一疗程， 儿童根据不同分期进行化疗， 仍以 VAC 方案为主。 CTX 300mg/m2， VCR1.5mg/m2， ACT-D 0.4mg/m2。

2 手术切除： 尽可能广泛切除， 最好同时切除区域淋巴结。 手术范围应括肿瘤所在区域的全部肌肉， 即行肿瘤起止点切除。 如肿瘤累及其它肌肉间室， 也要切除邻近肌肉至正常组织边缘3-5cm。 较大的肿瘤及位于深部组织如鼻腔、 咽喉、 盆腔等处的肿瘤， 最好先行放疗或化疗后再考虑手术。 无法进行广泛切除时， 应在原发肿瘤部位及区域淋巴结处配合进行放疗（4000-6000r）。 眼眶肿瘤综合应用化疗和放疗， 疗效不低于单纯手术。 如需截肢， 应在肿瘤区肌肉起点以上， 否则极易复发和转移。

3 放射治疗： 放疗对于横纹肌肉瘤也是一种非常有效的手段， 可作为手术治疗的辅助治疗。 放疗应根据年龄、 部位选用， 有效剂量不小于 4000r。 放射野应包括瘤床及周围 2-5cm 正常组织。

手术治疗

以手术切除为主， 切除范围包括肿瘤所在处的全部肌肉对胚胎型横纹肌肉瘤， 除切除外还需合并化疗及放疗以缓解症状； 多形性横纹肌肉瘤对化疗及放疗治疗无效。对肿瘤进行活组织切片检查显示， 完全手术切除横纹肌肉瘤后的效果是不错的。 但是， 只有 10%多一点的病人的横纹肌肉瘤能被完全切除。 即使对完全切除的病人， 因为横纹肌肉瘤极易转移， 化疗和放疗也很有必要。若有可能， 治疗患有横纹肌肉瘤的病人的第一步是完全切除原发肿瘤。 医生手术切除肿瘤后， 如果在显微镜下发现切除边缘仍有癌细胞， 那么须重做手术， 以确保彻底切除肿瘤。手术时， 须对肿瘤区域的淋巴结进行活组织切片检查， 看有无癌细胞扩散到这些区域。 对头颈部的横纹肌肉瘤进行完全手术切除， 须经耳鼻喉科医生、 整形科医生、 上颌面科医生和神经外科医生会诊。 如果完全切除严重影响到面部的容貌及其重要功能， 那么手术就会延后（也有可能取消）， 直到化疗和放疗的疗程结束。 是否进行第二次面部手术， 取决于手术部位及化疗、 放疗的效果。进行活组织切片检查是横纹肌肉瘤手术切除的基本要求。 活组织切片检查的形式基于医疗成像结果、 肿瘤部位及大小、 病人年龄及健康状况以及医生的经验。 手术时完全切除肿瘤的目的是为了避免二次手术。

化疗治疗

当肌肉瘤不能完全切除时， 所有患有横纹肌肉瘤的人都须进行化疗。 许多研究表明， 这时， 化疗通常能彻底消灭残留的肿瘤。 即使对肿瘤似乎已完全切除的， 化疗仍有必要。原因在于手术时， 肉眼不能看见的癌细胞会扩散到淋巴结或其它器官， 可用化疗来杀死这些癌细胞。有很多种细胞毒素性化疗药物。 其中有些是口服药， 但多数采用静脉注射。 用于已完全切除的胚胎型横纹肌肉瘤的主要药物是长春新碱和更生霉素， 环磷酰胺也常用于Ⅱ类和Ⅲ类肿瘤。这些标准药物用于转移性疾病就不是成功的。 进行的一系列新药的开发研究， 最有希望的新药有异环磷酰胺、 etoposide 和 topotecan。 在初步试验中， 它们都能杀死横纹肌肉瘤细胞， 这有望提高Ⅳ类患者的生存率。 由于化疗药物杀死一些正常细胞， 因此会引起令人不快的副作用 。 副作用包括脱发、 恶心和呕吐、 食欲不振、 疲劳、 贫血以及易受感染。 大部分副作用在停止用药后会消失， 但是某些药物会永久损害卵巢和睾丸中的细胞， 以至很难甚至不能生育。 环磷酰胺或异环磷酰胺对肾脏和膀胱的损害也是永久性的。

并发症

肿瘤好发于眶上部， 尤其鼻上象限眼睑处， 也可发生在球后或眶内任何部位， 约一半位于哐上方者有上睑表现为急性发病， 眶缘部肿块可在短期内迅速增大， 很快发展为单侧突眼，结膜水肿， 上睑下垂， 皮肤充血、 肿硬， 伴发热， 可误诊为眶蜂窝织炎。 如肿瘤侵及视神经和眼外肌， 则视力丧失， 眼球运动障碍。 如不及时治疗， 肿瘤可蔓延整个眼眶， 累及鼻窦，甚至进入颅内。 立即进行 CT、 MRI 和 B 超等影像检查， 能明确肿瘤的部位和范围， CT 检查在儿童如显示眶骨破坏则有助于确诊。 如临床诊断不明确， 可作活检病理诊断。 此外， 应体检耳前、 颈淋巴结有否局部转移。

预防

当横纹肌肉瘤限于特定的部位， 能够用手术切除时， 要持续 2 年用化学疗法， 抗癌剂应用长春新碱、 放线菌素 D、 环磷酰胺制剂等。 病变进一步扩大， 切除已不可能， 以及广泛转移到淋巴结、 肺等脏器组织的时候， 要在通常的化学疗法之外， 加用放射线照射。 也进行自身骨髓移植的强有力治疗。 在眼窝以及阴道发生的横纹肌肉瘤， 由于容易早期发现， 不易转移，所以预后比较好。 然而， 发生于其他部位的横纹肌肉瘤， 即使暂时缩小， 也容易复发， 不能说预后一定良好。 治疗结束后也必须定期地接受检查， 努力预防再发。

预后

横纹肌肉瘤是软组织肉瘤中恶性程度较高的， 按多形性、 胚胎性和腺泡性的顺序恶性程度依次增高。 横纹肌肉瘤易发生区域淋巴结转移和血道转移， 文献报道区域淋巴转移率为15%-25%。 血道转移率可超过50%。 血道转移主要为肺转移， 其次为骨、 肝、 胸膜和皮肤。葡萄状肉瘤多局部广泛浸润， 转移较少。 横纹肌肉瘤的发生部位也影响预后， 发生于头颈部和泌尿生殖区者预后较好， 发生于四肢及躯干者较差。30年前， 手术和/或进行单纯放疗者， 5年生存率约为10%。 目前， 联合手术放疗和化疗的综合治疗， 如在开始治疗前无转移者， 其5年生存率接近80%。患横纹肌肉瘤的儿童三分之二会存活下来。 有很多因素可以帮助预测病人的存活情况。 重要的因素有肿瘤在发现时是否已扩散、 原发肿瘤的部位、手术能否完全切除以及组织类型（显微镜下的肿瘤外观）。 其中最重要的是肿瘤的切除情况。Ⅰ 类（完全切除） 横纹肌肉瘤的儿童的治疗效果很好， 90%以上不会复发。 Ⅱ 类（显微镜下能观察到残留肿瘤） 的80%和Ⅲ类（肉眼能观察到残留肿瘤） 的70%会长期存活。 即使复发，一半左右的儿童通过再一轮治疗也能治愈。 Ⅳ类（诊断时发现有远程转移） 儿童的前景不是太好， 他们的5年存活率不到30%。5年存活率是指诊断出横纹肌肉瘤后存活5年以上的病人的百分率。 许多病人诊断出横纹肌肉瘤后， 存活的时间远远大于5年。 5年存活率只是讨论预后的一种习惯标准， 它基于病人的诊断和初次治疗在5年以前。 治疗手段的提高使诊断出的病人的前景更加光明。患腺泡型横纹肌肉瘤的儿童的预后情况不如患胚胎型横纹肌肉瘤的儿童的好， 他们要接受强度更大的化疗。 由于患横纹肌肉瘤儿童的治疗和预后在很大程度上取决于手术切除的彻底性和组织类型， 因此， 由经验丰富的病理医生、 外科医生和肿瘤医生来对患癌儿童进行诊断和治疗就尤显重要。 这意味着儿童应在具有丰富治疗经验的治疗中心接受很好的治疗。

病例

男性患者，67岁。

病史摘要：以“右下肢肿痛2月余”为主诉入院。入院后CT：盆腔右份见类圆形肿块影，大小约：6cm×8cm，边缘欠规整，相邻右侧髂肌、腰大肌肿胀，与右侧髂内外分界欠清，累及右侧输尿管下段，其以上输尿管、右侧肾盂轻度积水、扩张。腹部彩超：右侧髂血管旁可见一等回声占位，大小约：8.4cm×5.3cm×8.14cm，形态基本规则，边界清晰。

巨检：灰白灰黄色条形组织3条，长：0.8-1.2cm，直接均0.1cm；全送。