生死时速（症状不典型急性ST段抬高型心肌梗死一例）

病历简要：患者老年男性，因4+小时晕厥1次入院。

现病史：患者入院前4+小时无明显诱因出现晕厥1次，持续约1小时后自行苏醒（家属阐述），当时不伴大小便失禁，抽搐，口吐白沫等，自行苏醒后无胸闷，胸痛，大汗淋漓，心悸，气促，心前区压榨感及濒死感，呼吸困难，言语困难，活动困难，视野缺损，恶心，呕吐，发热，畏寒等症伴随。家属急呼当地卫生院120，外院120建立静脉通道后，便未做任何处理，急送我院急诊科。患者发现血压升高5+年，最高血压180/100mmHg，院外未曾服药治疗及监测血压。

入科查体：T36.3℃，P38 次/分，R20次/分，左上肢90/62mmHg，右上肢80/58mmHg，神志清楚，精神差，自动体位，查体合作，双侧瞳孔等大形圆，直径3mm，光敏，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界叩诊不大，心率38次/分，律不齐，可闻及早博6次/分，无杂音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，双下肢不肿。

部分辅助检查：

入住急诊科完成首份心电图（第一张心电图）后，上传至我院胸痛中心群里，经分析后，指示按照ACS处理，排除禁忌症后，口服心梗一包药，到达急诊科后嘱再次复查十八导联心电图，此时可见心电监护提示心率下降，复查心电图如上所见：下壁ST段较前抬高，并出现房室传导阻滞，根据心电图改变，下壁急性心肌梗死诊断明确，因我院介入室还在改造阶段，暂不能行急诊PCI，距离有急诊PCI资质医院需4-6小时车程。积极与家属沟通后，立即启动溶栓治疗方案，目前我院使用的心梗溶栓药物为：尿激酶原（天力士生产），溶栓完毕两个小时后复查心电图如上所示。

个人经验：鉴于我国医疗资源不平衡的情况下，心肌梗死溶栓仍是目前基层医院首选的第一治疗方案；全国各地特别是合县应该积极以人民医院牵头，带动基层卫生院配合建立胸痛中心联盟，使急性心肌梗死病人得到更快更迅速的就治；同时日常接诊工作中，特别是对于中老年人，有脐部以上，颌部以下的疼痛，不明原因的晕厥，心悸，呼吸困难等症状，均应完成常规心电图筛查，同时加强基层医务人员心肌梗死的认识，县级及以上的公立医院，应联合相关部门加强民众对胸痛的认识，以便加快健康中国行动的步伐。

对于病例的困惑：1、图示心电图所见心律失常：阵发性完右，非特异性室内传导阻滞？房室阻滞：三度？高度？两者该如何鉴别？2、救治过程中若心率不能回升，除了器械治疗，对于药物治疗，首选阿托品还是异丙肾？3、从辅助检查病员心源性休克、阿斯综合征诊断明确，关于休克治疗原则为扩容，若不能行中心静脉压监测时，扩容如何来判断合适？4、溶栓治疗后，当休克纠正后，关于选用β受体阻滞剂，ACEI/ARB时，需不需要完善动态心电图评估有无长间隙存在后，再使用。5、各位大佬对于调脂及抗栓药物的选择，首选替格瑞洛还是阿司匹林/氯吡格雷？阿托伐他汀钙（国产/进口立普妥）？6、关于此类病人救治过程中年轻医生需要关注的细节？

请各位大佬发表建议和经验，供小生借鉴学习。