困难气道的管理（2021年）

介绍

气道困难是指熟练掌握气道治疗的医生在使用一种或多种标准气道抢救方法时遇到困难的临床情况。该定义在文献中没有标准化，各国专家指南之间存在一些差异。美国麻醉师协会将困难气道定义为“受过常规训练的麻醉师在上呼吸道面罩通气困难、气管插管困难或两者兼有时”。加拿大的指南更广泛，将其定义为“经验丰富的提供者预计或遇到面罩通气、直接或间接（例如视频）喉镜检查、气管插管、SGD 声门上装置]使用或外科气道的困难。”另一个潜在因素是拔管时气道的预期状态。

气道抢救治疗的难度变化很大，取决于多种因素，包括患者特征、医疗和手术史、气道检查、需要进行气道抢救的临床背景（包括任何计划的外科手术的性质）以及患者当前的情况状态和生命体征。适当的培训、经验、风险评估和临床判断对于可靠预测抢救特定患者气道的难度至关重要。如果判断气道是基本的或直接的，则预计在气道治疗方面受过良好培训的医疗保健专业人员通常能够在没有并发症的情况下进行。更先进的气道缺乏这些令人放心的因素，并且可能很复杂；他们可能需要不经常使用的技术，并需要接触具有特殊技能或设备的团队。然而，真实的气道评估通常是高度主观的，即使是专科临床医生也很难准确预测哪些病例具有挑战性。一些研究表明，超过90% 的困难气道是无法预料的。

美国麻醉学会和困难气道协会等国家和国际机构已经概述了治疗困难气道的算法。这些为困难插管提供了基本途径。所有尝试插管的临床医生都必须熟悉成功插管所需的设备和技术。在美国麻醉学会进行的封闭索赔分析中，插管失败仍然是发病率和死亡率的主要原因。

解剖学和生理学

对于任何呼吸窘迫的患者，应尽快评估气道是否有潜在困难的迹象。最初应该对先天性或获得性解剖缺陷进行快速评估。应特别注意面部、头部或颈部外伤或口腔出血、胃内容物反流或口腔起泡的患者。

对于合作的患者，应进行 Mallampati 评估。从业者要求患者张开嘴并观察口腔。该检查揭示了舌头的大小、张口的充分程度以及牙齿和悬雍垂的状况和存在。舌头后面可见的悬雍垂越多，插管就越容易。在外部，应检查甲状腺距离。下巴越靠近胸壁且头部处于中间位置，插管就越困难。同样，剧烈的咬合会导致喉镜定位困难。颈部外伤可能导致头部无法安全移动，插管困难可能继发于非优化定位。对于所有颈部不稳定的患者，在每次插管尝试期间都应进行在线稳定。肥胖也会导致气道困难。多余的颊腔中的皮肤皱襞和咽后部周围脂肪组织的增加会使声带的可视化变得困难。

适应症

气管插管的指征是无保护的气道、气道损伤、格拉斯哥昏迷量表 (GCS) 低于 8、意识迅速下降或丧失，以及程序镇静和麻痹。

禁忌症

气道困难的患者不排除任何医学上必要的程序。然而，直接喉镜检查的绝对禁忌症是面部创伤。呼吸窘迫的患者必须有受保护的气道，以确保充足的氧合和通气。让最有经验的人员在场抢救可疑的困难气道是谨慎的做法。

设备

任何插管所需的标准仪器都应该可用。对于插管，提供者将需要带有适当照明的喉镜手柄和刀片、尺寸合适的气管插管、充气注射器来给袖带充气、管心针和氧气源。监测气管插管的金标准是呼气末二氧化碳监测。如有可能，应始终准备好吸引物。非麻痹或去极化诱导剂（如丙泊酚）可用于确定患者是否可以在长效麻痹剂给药前进行通气。非去极化诱导剂也可用于进行快速序列插管；然而，在确定患者可以通过袋阀面罩正确通气之前，不应使用这些。

为困难气道插管所需的附加设备也应位于床边。该设备将由执行该程序的临床医生指定，以及可用的设备。在急诊室（ED）、重症医学科（ICU）、手术室（OR）等经常进行插管的任何单位，使用“困难气道车”是谨慎的。选择包括视频喉镜、Combitube、探条、插管喉罩气道、插管针、光纤支气管镜和关节喉镜。

人员

必要的人员包括进行插管的医生。虽然不是完全必要，但有可用的助手是有帮助的。在怀疑有困难气道的情况下，尽早咨询麻醉师并将患者运送到有机械呼吸机的区域至关重要。

准备

对于任何手术，患者都应做好充分准备。第一步是让患者理想地躺在床上。身体应该刚好位于床的头部，以便枕骨支撑在床的边缘。头部与椎骨轴保持中立对齐，如果颈椎稳定，则头部稍微伸展以达到“嗅探”位置。然后将床放置在提供者的剑突水平。

如果时间允许，应进行肺脱氮。这是通过面罩用 100% 氧气完成 8 次肺活量呼吸或在给予异丙酚或依托咪酯诱导剂量前三分钟完成的。在健康患者中，这将允许 8-10 分钟的安全呼吸暂停，这是快速序列插管和可能延长插管的充足时间。除非有绝对禁忌症，否则应始终在插管前进行预充氧。在任何气管插管尝试实现相同的脱氮之前，对于意识不清的患者，应使用 100% 氧气进行面罩通气。对于意识模糊的患者，面罩通气前应确认无阻塞，可检查口腔和后咽部并抽吸完成。

所有必需的设备应立即放在床边，所有必需的药物都应用注射器抽取。插管前应确认可靠的静脉通路。

技术

区分困难插管和困难通气很重要。如果患者难以插管，袋面罩通气的充分性就变得至关重要，尤其是在患者已经瘫痪或无法自主呼吸的情况下。该技术需要将面罩连接到带有氧气源的自充气袋。将袋子放在鼻子和嘴巴上，用非惯用手与脸部形成密封并提升下巴。拇指和食指用于将面罩密封到面部。其他三个手指应该放在骨头上，第五根手指在下颌角下方提供提升。对下颌骨施加压力是至关重要的，因为软组织操作很容易阻塞气道。右手用于挤压袋子并提供正压通气。在一些在可能需要双人通气的情况下，必须让一个人使用双手，以便在面罩上提供足够的密封并提供足够的下巴提升，而另一个人提供潮式呼吸。肥胖患者和难以提供最佳密封的患者更需要双人通气。如果发现困难气道，应立即寻求帮助，这一点至关重要。熟练的从业者可以单独使用气囊面罩通气来支持患者长时间。如果出现意外的困难气道，袋面罩通气可以提供足够的氧合，同时收回设备或更熟练的提供者到达插管。如果患者无法插管，医生应尝试放置 LMA 以支持通气。

不定期进行插管的从业者不应尝试困难气道，除非是紧急情况。失败的插管尝试导致胃充气增加、后咽部创伤、气道中血液和分泌物增加以及声门下结构水肿，这可能使随后的插管更加困难或完全阻塞气道。在这种情况下，可以立即获得手术气道。

确定困难气道后，需要确定哪些设备可用以做出有关如何进行的明智决定。优选地，这在存在去饱和的直接威胁之前进行。对于每个从业者来说，所使用的困难气道工具将是他们最熟悉的并且通过磨合取得了最佳效果的工具。选项包括插管喉罩气道、纤维支气管镜、插管管心针、铰接喉镜、视频喉镜和环甲切开术。

如果患者有自主呼吸，应考虑推迟神经肌肉阻滞药物的给药。通常，在创伤性气道中，识别气管开口的唯一方法是观察声门下区域是否有自主呼吸。在择期插管中，有插管困难病史的患者可在清醒时插管。气道用 10-15 mL 的雾化粘性利多卡因准备 15 分钟，以实现颊、声门下和气管解剖结构的适当麻醉。通过口咽引入带有预装气管插管的纤维支气管镜。声带被识别，并且示波器穿过声带。气管环可视化后，将气管插管穿过支气管镜，并通过直接可视化确认位置。取出支气管镜，立即对患者进行镇静并提供补充通气。光纤支气管镜检查是不利的，因为它需要相当多的经验才能成功进行。由于内窥镜上的抽吸口很小，当气道血腥或充满分泌物时，也很难观察喉部结构，并且可能难以抽吸大量或浓稠的粘液。

在紧急情况下，患者应完全抽吸口腔，并尝试进行气囊面罩通气。如果气囊面罩通气成功，可以进行直接喉镜检查。如果直接喉镜检查失败，因为前部喉部无法看到声带，铰接式喉镜刀片可能会提供更好的视野。这种刀片有一个连接到尖端的杠杆，它允许尖端有更大范围的向前运动，从而提升会厌并允许声带的可视化。如果直接喉镜检查失败，带灯的示波器可能会使声带的可视化更容易。然后可以使用放置在气管插管内的专用刚性管心针在直接视频引导下放置气管插管。如果没有带灯的示波器，可以放置插管 LMA。该装置放置在后咽部，患者可以通过该装置进行通气。应该注意的是，LMA 不提供受保护的气道，患者有误吸的风险。iLMA 设计用于接受特定的气管导管，该导管应保存在穿过 LMA 的同一包装中，并且可能会根据设备尖端在食道中的适当位置而盲目地进入气管。Combitube 的功能与此类似，因为它是盲目放置的。将尖端放入食道，远端球囊膨胀，密封食道。然后对近端球囊充气，结果是在喉部周围隔离的通气回路的管腔。然后可以施加正压来为患者通气。该装置也很容易移位，袖带压力的其他困难可能会破坏它们接触的粘膜。组合管不应被视为长期解决方案；因为它不能防止吸入。

另一种选择是插管管心针。这种小直径塑料管是空心的，并有可以通气的适配器。该设备的好处是它比 ETT 更灵活，并且当常规 ETT 无法进行气管插管时，它可以通过小开口。它还可以接受预先施加的曲率以允许进入前声带位置。如果需要长期通气，标准 ETT 可以通过插管管心针。

如果所有其他方法都失败了，并且患者无法通气或插管，则需要手术气道。如果发现潜在的困难气道，应尽早通知外科医生。也有使用 Seldinger 技术的试剂盒，针头穿过环甲膜。成功吸入空气后，将一根导线插入气管，然后取出针头。在皮肤上做小切口，然后将扩张器穿过金属丝。这应该会在积极通气时产生大量空气泄漏，从而确认放置。然后将环甲状软骨切开术管穿过开口并使患者通气。应始终立即使用呼气末二氧化碳 (CO2) 装置确认正确放置气道装置。

并发症

最常见的插管失败形式是无意的食管插管。如果进行了足够的预充氧，这可能会以延迟的方式出现。肥胖患者可能难以识别胃扩张引起的腹部膨胀，初始呼气末 CO2 监测仪可能会显示颜色变化或一些定量的呼气末 CO2。众所周知，由于胃靠近膈肌，呼吸音听诊在明确确定食管插管方面是无效的。尽管外观通气良好，但明显的迹象会变成饱和度下降。在这种情况下，应立即移除气管插管，并恢复面罩通气以提供氧合。可能需要通过鼻胃管或口胃管对腹部减压，以实现有效的面罩通气并降低误吸风险。

将气管插管 (ETT) 推进到隆突远端可能会导致支气管插管。通常，右主干支气管比左主干支气管以更锐的角度分支，从而导致右主干支气管插管。如果发生支气管插管，可能会看到峰值压力升高。听诊右侧呼吸音和左侧呼吸音消失或减弱可以证实。当检查插管后胸部 X 光片时，它也可能变得明显。可以小心地拉回 ETT，直到听诊双侧呼吸音。

移位的声带是另一种并发症，尤其是在困难患者中。在拔管之前，声带移位的存在可能并不明显。由于气道阻塞，患者可能会出现持续性声音嘶哑、喘鸣或完全拔管失败。如果ETT 管腔碰到杓状体并且管子受力，就会发生这种情况。绝不能将不容易通过的 ETT 强行进入气管。如果发现这种情况，应立即寻求耳鼻喉科会诊。

与任何插管一样，牙齿始终存在风险。需要注意使用适当的喉镜技术并且刀片的顶部不会折断牙齿。碎片可能会被吸出，然后需要支气管镜检查来取出它们。插管前应去除极度松动的牙齿，以避免这种并发症。牙列不良也是病原菌的藏身之处，吸入细菌或气道阻塞都可能引起严重的肺炎。

可能会出现其他不太常见的并发症，例如纵隔插管、气管食管瘘和气管狭窄。如果气管插管穿过脐带下方后感觉到阻力，则切勿用力气管插管。如果管子遇到旋转无法克服的阻力，应考虑使用较小的 ETT 尺寸。

临床意义

如果不注意正确识别和准备这种情况，困难的气道会很快成为危及生命的状况。所有负责给患者插管的从业人员都应该熟悉上述三到四种技术。如果第一次插管尝试失败，则应为后续尝试制定明确的计划来解决失败的原因。通气、充氧和保持呼吸道通畅的能力对患者的生存至关重要。

提高医疗团队的成果

困难气道治疗有多种方法。正确识别对于避免气道创伤、发病率和死亡率至关重要。尽早寻求帮助是必不可少的。如果患者能够通气，则有足够的时间用于插管。当遇到困难气道时，医生应将直接喉镜插管尝试限制为两次，并应配备可用于改变技术的设备。当发现困难气道且无法提供通气时，最有经验的提供者必须后续尝试处理。