病例经阴道三维成像在宫角妊娠和输卵管间质部妊娠诊断中的应用

医院名称：延安大学附属医院

科室：超声医学科

医生：侯静

机型：开立P60

# 病例1

患者基本资料：

患者女，25岁，孕2产1，以“停经32天，外院B超提示间质部妊娠1天。”之主诉来我院妇科门诊就诊。查血HCG示：5759.000IU/L，孕酮12.78nmol/L。

超声检查显示：

于右侧宫角处显示一2.3㎝×2.3㎝的包块，内可见1.3㎝×1.0㎝的形似妊娠囊回声，囊内可见胎芽及卵黄囊回声，胎芽长约0.3㎝，原始心管搏动清晰。子宫三维成像显示此包块与右侧宫角处宫腔线相连。考虑：宫角妊娠（胚胎存活）

二维超声显示偏右侧宫角处可见妊娠囊，囊内可见胎芽及原始心管搏动

二维超声纵切面显示偏右侧宫角处可见妊娠囊

表面模式

光影成像

仿真成像

多种三维成像模式显示右侧宫角可见妊娠囊回声与宫腔相连 

病理结果：右侧宫角、输卵管妊娠

手术术中所见：右侧宫角处可见3.0㎝×3.0㎝包块延伸至输卵管间质部，呈暗褐色。

# 病例2

患者基本资料：

患者女，27岁，孕2产1，以“停经43天，外院B超提示宫角妊娠半天。”之主诉来我院妇科门诊就诊。行超声检查。

超声检查显示：

于子宫底部偏左侧显示一1.6㎝×1.1㎝的形似妊娠囊回声，向外突起，囊内可见胎芽及卵黄囊回声，胎芽长约0.5㎝原始心管搏动清晰。子宫三维成像显示此包块与右侧宫角处宫腔线不相连，中间可见“间质线”回声。考虑：输卵管间质部妊娠（胚胎存活）

二维成像横切面于左侧宫角妊娠囊向外突，周边未见肌层回声

表面模式

仿真成像

子宫三维成像显示于左侧宫角可见妊娠囊向外突起，妊娠囊与宫腔线之间可见“间质线”影。  

病理结果：左侧输卵管间质部妊娠

手术术中所见：于左侧输卵管间质部与峡部之间可见大小约右3.0㎝×2.0㎝×2.0㎝大包块，呈暗红色，血流丰富。

讨 论：

宫角妊娠定义：是指受精卵种植在宫角部与输卵管口交界处的子宫腔内，即胚囊与宫腔相通，外面有完整的肌层包绕。从严格的定义是异位妊娠，不属于宫外孕，在治疗上它与异位妊娠有相似处。因宫角部肌层组织薄，又是子宫血管与卵巢动静脉及输卵管血管吻合处，血供丰富，孕卵种植在此异常位置，随着孕周增长，宫角肌层变薄，一旦肌层破裂，出血甚多，若诊断延误可危机生命。

宫角妊娠三维超声表现：子宫增大，一侧宫角外凸，内见囊状混合回声包块，包块与宫腔相通，周围可见完整的肌层包绕。

输卵管间质部妊娠定义：是输卵管通入子宫壁内的部分，狭窄而短，长约1cm，输卵管间质部妊娠占异位妊娠的2%-4%，患病早期不明显，具有隐蔽性，然而一旦破裂，病情极其凶险，病死率高达2%-3%。间质妊娠经阴道超声检查的正确率以往报道仅为78%, 有些病例早期确诊较难。同时由于间质部所在的子宫角部接受子宫及卵巢来源的双重供血。一旦破裂往往来势凶猛，内出血难以控制，可迅速发展为失血性休克，危机生命，因此早期诊断和及时恰当的治疗特别重要。三维成像还能清晰显示包块的外突以及与宫腔的关系，提高超声诊断正确率。

临床分将间质部妊娠分成3型：1）孕卵着床后向狭部发育者为输卵管间质型；2）孕卵着床后向子宫腔发育者为输卵管子宫型；3）孕卵着床后位于两者这间发育者纯间质型。 

超声检查根据间质部妊娠不同的结局分型如下:

1、胚囊型 子宫不对称增大或正常大，一侧宫角部膨隆，其内探及胚囊回声；胚囊与宫腔不相通，围绕的肌层极薄或不完整；如为活胎，胚囊内还可探及胎芽和心搏。CDFI显示：胚囊周围有环状血流。

2、不规则包块型：子宫不对称增大，一侧宫底部膨隆，其内可及不均质团块，回声杂乱，界限尚清。外围肌层薄，部分病例外侧缘与子宫内膜不相连，称之谓“间质线”。“间质线”一般为几毫米至1cm，是鉴别间质部妊娠与宫角妊娠的特征性标志。

3、破裂型 子宫不对称增大，一侧宫底部不均质包块，大小不一，境界不清，血流不丰富 ，伴有盆腔积液。随着超声诊断水平的提高，此型现在已少见，因缺少特征性为表现，容易误诊为“宫外孕”或“炎性包块”。

 超声声像图表现为：横切时子宫呈不对称性增大，妊娠侧宫角外凸，呈偏心孕囊光环，纵切时孕囊距宫底部很近与宫腔线相通，周围有均匀一致的低回声肌层围绕，是完整的肌壁层，有时在宫角部仅看到张力很低的空孕囊或不均质高回声团块，间以杂乱的液性暗区。多切面扫查：包块均来自于子宫，或与子宫分界不清。

输卵管间质部妊娠三维超声表现：宫腔完整，一侧宫底部可见突起的囊状或混合性包块，囊内可见团块状胎芽样回声，混合性包块内部回声不均，病灶周围肌层不完整，包块与宫腔之间可见“间质线”影。

两个病例 通过三维超声成像检查，通过手术病理检查结果及二维成像检查结果对比分析，三维超声成像检查对子宫角部妊娠和间质部妊娠的超声诊断优于二维超声成像。 三维成像可在矢状面和纵切面的基础上同时获得二维 超声所不能显示的冠状面，通过调整X，Y，Z轴，能够多角度、多层次反映子宫形态、宫腔全貌以及妊娠灶与宫腔关系，判断二者是否相通，为准确定位妊娠病灶的位置提供可靠诊断依据。 

参考文献：

[1] 鲁红，俞琤.妇科超声诊断与鉴别诊断，人民军医出版社，2014，186-209.

[2] 李彬,张霞,莫玉英,陈慧明,李惠虹,柯华玲.经阴道三维超声C平面成像在宫角妊娠诊断中的应用[J].中国实用医药,2018,13(16):104-105.

[3] 符声玉,黄晓靓.三维超声C平面成像诊断宫角妊娠的临床价值分析[J].中国现代医学杂志,2017,27(07):99-102.

[4] 陆红.宫角妊娠的三维超声诊断与误诊分析[J].广西医学,2012,34(05):562-564.

[5] 鲍俊翠.三维超声成像检查对39例子宫角部和输卵管间质部妊娠的诊断价值[J].延边大学医学学报,2011,34(04):308-310.