左肺上叶解剖知识

由于之前一直从事普外科，所以进修胸外科前，也做了一段时间的准备，今天开始记录一下进修前的准备。思维导图，结合图片及文字说明的方法记录。前面自学了右肺，以及三维重建软件mimics对右上肺的重建。今天开始自学左上肺，主要记住气管的命名，通过命名大概知道段和亚段支气管的走向，可以在CT横断面识别，有利于肺段的三维重建。以上仅仅是自学后的一些初识，主要以此种方式作为对自己的激励和鞭策，欢迎指导！

特此申明：以下内容来自马宏利老师微信公众号“一起学肺段”，马宏利老师对江家元先生的著作《支气管肺段外科解剖学》做的笔记。由于原文为pdf，我自己一字一字慢慢敲出来的，当做记忆吧。静脉命名部分也是跟马老师私下交流，增加了陈亮等新作《联合亚段切除》的最新命名。

左肺上叶支气管

左肺上叶支气管由上下两区组成，上区（固有段）相当右上叶支气管，分为尖后段支气管B¹⁺²和前段支气管B³。下区（舌段）相当右中叶支气管，分为上舌段支气管B⁴和下舌段支气管B⁵。左右两侧的区别为左上叶支气管系起自一共同干，并位于左肺动脉之下，而右上、中叶支气管分别发出，且右上叶支气管居右肺动脉之上；其次，右侧上、中叶之间隔以水平裂；另外，左上叶舌段的两个亚舌段支气管为上下排列，而右肺中叶的两个段呈内外排列。

1.左上叶支气管的正常分支

(1)尖后段支气管B¹⁺²分支：

B¹⁺²a为尖亚段支气管，分为尖支（i）、前支（ii）两个次亚段支气管，分布于肺尖和尖前切迹附近；

B¹⁺²b为后亚段支气管，分布于临近肺尖的椎旁面及肋面；

B¹⁺²c为外亚段支气管，分布于叶间面的最上部及相邻的肋面。

(2) 前段支气管B³分支：

B³a为外亚段支气管，分布于B¹⁺²c与B⁴a之间的叶间面及相邻的肋面；

B³b、B³c分别为内亚段支气管、上亚段支气管，依次分布于第一心切迹至尖前切迹之间。

(3) 上舌段支气管B⁴分支：

B⁴a为外亚段支气管，分布于B³a与B⁵之间的叶间面及相邻的肋面； 

B⁴b为前亚段支气管，分布于第一心切迹下方的上半部。

(4)下舌段支气管B⁵为单支型，分布于左上叶最下方。

2.左上叶支气管的变异

(1) B¹⁺²a的前支B¹⁺²aii起于B³，相当于右侧B¹b作为一迷走支BX¹b起自B³。

(2) B¹⁺²c的起始部在B¹⁺²本干的后方下移，此种情况占52. 2%，使固有段支气管呈B¹⁺²a+b、B¹⁺²c、B³三分支型占17%， (B¹⁺²a+b) +B¹⁺²c、B³二分支型占35.2%。

(3) B³的分支类型: B³的分支正常型占81.4%，分裂为两干占18.6%。

①B³的本干长短不一，可于起始部或稍远即分叉，延续为B³b和B³c，二者可以接近，也可明显分开；

②B³a起于B³近端，也可发自B³b的起始部，少数情况下作为一迷走支BX³a起于舌段支气管(2%)。B³a 缺如者占42. 6%，由于此支缺如，其叶间面的分布区即为B¹⁺²c与B⁴a所代替；

③B³lat 即外侧亚支，可以相当于右上叶的B³a, s，但很不稳定；当B³a缺如时，此外侧亚支可在B³的近端，相当原B³a的位置上发出；如B³a存在，此支亦可起于B³及B³b、B³c。

(4) 上舌段支气管B⁴的外亚段B⁴a直接自舌段干发出，由此使舌段支气管由上下型变成了内外型(9.3%) 及三分支型(4%)。

左肺上叶动脉

左肺上叶动脉与右肺上叶动脉对比时，有某些共同之处。从纵隔面观察，左肺动脉在弯向左上叶支气管时，先发出前动脉，与右肺动脉发出的前干相当，供应左上叶上区，继而在肺动脉弓上也常发出升动脉供应S¹⁺²b+c的全部或一部分，随后下降至叶间裂，发支供应舌段，也与右肺中叶的动脉相当。最后，左肺动脉沿支气管的后外方下降，发支供应左肺下叶各段。

供应左右两上叶动脉最主要的差异，为左肺动脉主干上常有多支分离的动脉。以5根到6根较为多见(70%)，最多也有至8根者，这些比上叶段支气管数为多的动脉，系由于前段和舌段的动脉供应来自左肺动脉的纵隔部及叶间部的关系。其次，B¹⁺²亦常接受分离的血管(A¹⁺²a、 A¹⁺²b、 A¹⁺²c)， 以及与左上叶的迷走支气管相适应的迷走动脉也常自左肺动脉主干上发出。另外，左上叶舌段的动脉在正常情况下，均较A⁶为低。

 1.左肺动脉于肺根前方发出的动脉

形成前干者占16%，其余84%不成干，直接由左肺动脉发出。

(1)发至前段的动脉以前段动脉的内亚段动脉A³b和上亚段动脉A³c最为恒定，连同外亚段动脉A³a一起自左肺动脉前部发出者仅占22%。

由于B³的分裂(B³b 和B³c在起始部或稍远即分叉)，相应地A³b和A³c也于起始部或稍远分叉，也可各自独立发出，其中一支可起自A¹⁺²a。

(2)由左肺动脉前部发出的动脉，还可包括A¹⁺²a。

(3)舌段的动脉主要由左肺动脉的叶间部发出，也有自纵隔侧肺动脉发支者(即纵隔型舌段动脉)，其中供应上舌段的前亚段S⁴b较常见，占12%，供应S⁴者占6%，整个舌段S⁴⁺⁵由左肺动脉纵隔侧发支供应者占6%。从纵隔侧发出的舌段动脉(纵隔型舌段动脉)，位置均在上叶前后段静脉的深处。

 2.左肺动脉于肺根上方发出的动脉

此部发出的动脉，主要为尖后段动脉A¹⁺²。尽管B¹⁺²常为一总干，但A¹⁺²却大部分不合为一干，而分别自左肺动脉于肺根的.上方发出，占84%。由于左上叶上区各段或亚段支气管在位置上的移动，相应的肺动脉支也可有所改变。A¹⁺²c下降形成一单干，占40%，此种情况与B¹⁺²c自B¹⁺²干上下降有关。A¹⁺²c下降，可接近A⁶(10%) 或起于A⁶(4%)。少见情况，A¹⁺²c的一支起自A³ (2%)。

 3.左肺动脉于叶间裂发出的动脉

由叶间部发出的动脉主要供应舌段S⁴⁺⁵和前段的外亚段S³a。

由叶间部发支供应舌段的全部者占76%，另外18%由肺动脉于纵隔面及叶间裂发支供应，其余6%的舌段动脉系由肺动脉于纵隔面发出。

由肺动脉叶间裂发出单一干A⁴⁺⁵者占38%。A⁴、A⁵分别由肺动脉的叶间部发出者占22%。A⁴、A⁵与前段动脉的外亚段动脉A³a合为一干者，占12%。还有A⁴、A⁵虽分别由叶间部发出，但A⁵发自A⁷⁺⁸的干上，占4%。

前段动脉的外亚段动脉A³a于肺动脉叶间裂发出者占48%，发出部位不一致，A³a由接近A¹⁺²b+c或与A¹⁺²c融合者，占28%，与A⁴⁺⁵接近(8%)，或起于A⁴⁺⁵(12%)。

左肺上叶静脉

左肺上叶静脉，相当于右上叶及中叶的静脉，左右两侧各主要的段间静脉及亚段间静脉的分布情况颇为相似。

左上叶与右上中叶静脉亦存在一些明显的差异。

首先，左上肺不像右上肺在水平裂面与斜裂面接界处有大的叶间静脉，可能是由于左上肺缺少水平裂、不需要叶间静脉存在的关系。

其次，左上叶后段静脉V¹⁺²b+c在与尖段静脉V¹⁺²a结合之后，行经前段支气管的浅面，此种情况亦可能与尖后段支气管在大小上退化有关，因而静脉回流也发生了改变。

第三，左上叶常有一浅在的小支，称为上肺门静脉，绕肺根的上方，向后至上叶的后下缘，占40%，其中8%因上下叶的部分融合，因而除引流上叶后部的部分血液外，亦可引流部分下叶的血液。

V¹⁺²尖后段静脉

V¹⁺²a：走行于S¹⁺²a和S³c之间。

V¹⁺²b：走行于S¹⁺²a和S¹⁺²b之间。

V¹⁺²c：走行于S¹⁺²b和S¹⁺²c之间。

V¹⁺²d：走行于S¹⁺²c、S³a、S⁴a之间。

V¹⁺²d1：走行于S¹⁺²c和S³a之间。

V¹⁺²d2：走行于S¹⁺²c和S⁴a之间。

V¹⁺²d3：走行于S³a和S⁴a之间。

V³ 前段静脉

V³a：走行于S³a、S³b、S³c之间。

V³a1：走行于S³a与S³c之间。

V³a2：走行于S³a与S³b之间。

V³b：走行于S³b和S⁴b之间。

V³c：走行于S³b和S³c之间。

V⁴上舌段静脉

V⁴a：走形于S⁴a、S⁴b、S⁵a之间。

V⁴a1：走行于S⁴a与S⁴b之间。

V⁴a2：走行于S⁴a与S⁵a之间。

V⁴b：走形于S⁴b与S⁵a之间。

V⁵下舌段静脉

V⁵a：走行于S⁵a和S⁵b之间。

V⁵b：走行于S⁵b下方。

1.左上叶静脉的分支类型

左上叶静脉的分支类型，直接与前段静脉关联。

(1)放射型:占60%，可以有两支V³b。

(2)二分支及三分支型: V³与舌段静脉或尖后段静脉结合，或者位于上述静脉之间，占40%。

2.左上叶内部静脉的回流类型

前段静脉的后支V³p一般居B³a与B⁴a之间，但在B³a缺如时(42. 6%)，V³p则居B¹⁺²c与B⁴a之间，特别是在后一种情况下，尖后段S¹⁺²部分血液，包括V¹⁺²d、V¹⁺²c、V¹⁺²b的部分或全部血流，行经B³的下方，通过V³p回流注入左上肺静脉。

(1)第一型:引流左上叶上1/3血液的尖后段静脉(V¹⁺²b、V¹⁺²c、 V¹⁺²d)，行于B¹的深处，继而由前方越过B³，注入左上肺静脉，此型占56%。

(2)第二型:引流左上叶2/3血液的后段静脉(V¹⁺²b、V¹⁺²c、 V¹⁺²d)，行于B¹的深处，继而在B³的下方，通过V³p注入左肺上叶静脉，此型占10%。

(3)第三型:为以上两型的混合型，即V¹⁺²b或V¹⁺²c通过第一型的通路回流注入左上肺静脉，而V¹⁺²d或V¹⁺²c通过第二型的通路注入左上肺静脉，此型占34%。

3. V¹⁺²a的回流类型

(1) V¹⁺²a与其他尖后段静脉支，连成一总干，行经B³的前面，注入左上肺静脉，占62%。

(2) V¹⁺²a行经B³的前面，单独注入左上肺静脉，占26%。

(3) V¹⁺²a行经B³的深面，与其他尖后段静脉支或V³p结合，注入左上肺静脉，占12%。

4.左上叶舌段静脉

上舌段静脉V⁴与下舌段静脉V⁵在注入左肺静脉前，汇成一干者占60%，V⁴、V⁵分别注入左肺静脉者占40%。舌段静脉主要汇入左上肺静脉，仅6%的下舌段静脉V⁵注入左下肺静脉。