十二指肠肿瘤合并幽门梗阻：是开放？腹腔镜?
推荐患者为54岁男性，主诉：乏力6月,反复腹胀、呕吐2月余。
现病史：6月前无明显诱因出现乏力、纳差、倦怠，活动后加重，在我市中医院就诊发现贫血，给予药物治疗。2月前无明显诱因出现腹胀、呕吐，进食后腹胀明显加重，数小时后呕吐，呕吐物为宿食，非喷射状，2-3天1次，吐后腹胀减轻，至汝州市中医院行胃镜提示：1.反流性食管炎 2.慢性萎缩性胃炎 3.胃潴留 4.十二指肠溃疡，给予奥美拉唑肠溶胶囊等药物治疗，症状无明显缓解，上述症状反复出现，并呈加重，为求诊治来我院，门诊查血常规：血红蛋白73g/L；CT示：胃潴留，遂按“胃潴留”为诊断收住入院。自发病以来，神志清，精神可，饮食欠佳，小便正常，大便干结，2-3天1次，近期体重下降约25kg。
查体：神清、精神差，脱水、贫血貌，浅表淋巴结不肿大，上腹部膨隆，可见胃型及蠕动波，震水音阳性，腹肌软，上腹轻微压痛，无反跳痛，肠鸣音3次/分。
胃镜：1.反流性食管炎 2.慢性萎缩性胃炎 3.胃潴留 4.十二指肠溃疡 。
血常规：血红蛋白 73.00g/L↓ ,红细胞压积 25.10%↓ ,白细胞绝对值 7.92x10^9/L。
CT提示：胃潴留。
初步诊断:1.上消化道梗阻：幽门梗阻；2.中度贫血；3.十二指肠溃疡；4.反流性食管炎。
经过胃肠减压、禁食水、洗胃、纠正水电解质紊乱、贫血及营养支持，复查胃镜：十二指肠腺癌。
于2021-09-10在全麻下行全腹腔镜下胰十二指肠切除术。
术中发现肝总动脉于胃十二指肠动脉分叉处肿大淋巴结。
第一例全腹腔镜下胰肠吻合重建，当时采取陈汝福教授的改良洪氏一针法，吻合后很是满意，下图是胰肠吻合后图片。
胆肠采取签后壁分别连续缝合，并且最后上下缘分别减张固定2针
由于胃空肠吻合，胃壁水肿，在使用中爆钉因此取标本时予以再次缝合加固，感官不太好。
为了防治术后出现胃瘫和输入、出袢梗阻，加了Braun吻合，以求安全。
作为县级单位，独立开展腹腔镜胰十二指肠切除术还是承担很大的心理压力，好在病人康复的很好！
体会：1.全腹腔镜胰十二指肠切除术，术前要做足功课，完全熟悉腹腔镜下的解剖特点和手术流程，克服心理障碍，胆大更要心细、沉着应战。
2.胰肠吻合以导管对粘膜吻合，洪氏一针法改良吻合为宜，要做到预防术后胰腺断面出血和胰肠吻合的可靠。
3.胆肠吻合以右侧占位连续缝合为宜，有倒刺线更好，吻合完毕时吻合口后防治干净纱布一块，检验有否胆瘘发生。
4.该病人合并幽门梗阻、胃壁水肿显著，术后注意胃瘫的发生，发生胃瘫后的营养问题，要未雨绸缪！
如您遇到这种病人，你是开放传统手术，腹腔镜？
