再谈继发性甲旁亢手术后千千万万要注意的十件事
中日友好医院张凌主任的甲旁亢治疗团队是目前国内开展继发甲旁亢手术量最多的医院之一、超过 2000 例的继发性甲旁亢术后管理经验使我们能保证每例在我院手术的患者回家后都能平安度过危险的低钙（骨饥饿）期，我们在 2018 年就总结了一套完善的术前术后管理流程，并且建立了术后随访微信群，指导患者术后的检查、饮食、药物调整等，帮助患者顺利度过术后并发症。最近不断有新患者询问术后怎么饮食？怎么监测？怎么吃药，我们再整理一次术后需要注意的各个问题，希望能够帮助到大家。
#1
在我院的甲旁亢术后随访群里，如果有问题提问，一定要先填写术后随访表，要详细填写血钙、血磷、碱性磷酸酶及甲状旁腺激素的检测值，以及服用的骨化三醇和碳酸钙、静脉注射钙剂的剂量和西那卡塞也要填写清楚，才能让医生们给你指导药物调整。这里所有医生和部分志愿者（资深肾友）都是义务劳动，牺牲自己时间帮助大家，请不要发与手术无关的内容。同时，这张术后随访表也要交给自己的主管医师看，让主管医生共同参与管理。
#2
关于术后甲状旁腺激素（iPTH），透前血钙、磷的理想范围。
iPTH<100pg/ml，说明手术是彻底的，如果大于这个数值说明说明手术不彻底，我们叫持续性甲状旁腺功能亢进。如果小于 100，比如术后 pth 值在 20-30 在以后的随访中又逐升高到 100 以上，我们称为甲状旁腺功能亢进术后复发，此时需要积极的药物治疗，或许今后需要做再次的甲状旁腺切除手术。透前理想的血钙值 2.1-2.5、磷 1.0-1.45 mmol/dl，如果血钙偏低，需要增加钙剂和骨化三醇，如果血磷过低需要放开饮食，其他的用药和 CKD-MBD 的管理是一致的。
#3
关于术后碱性磷酸酶改变，甲状旁腺切除术后碱性磷酸酶增高是甲旁亢导致的骨质疏松恢复的主要迹象，这个酶会在术后先升高后下降，大约半年达到正常，这个时间段的长短与骨骼损害的程度、补钙的及时和剂量大小都有关系，一般不需要特殊处理，观察它的变化就好。
#4
关于术后甲状旁腺激素（PTH）的理想范围。最近中日友好医院选择的术式主要是甲状旁腺全切除加自体移植或甲状旁腺近全切除（保留带血管蒂的甲状旁腺组织大小约 3*2*1 mm），术后即刻甲状旁腺激素可能会低于 20，以后会逐渐升高，最终维持在 60-200pg/ml 是比较理想的。
#5
术后补钙的方法，之前公众号多篇文章已详细介绍，术后出现低血钙是手术成功的标志，当血钙低于 1.8 mmol/L 时，需要静脉补充钙剂，在这里我们需要强调的是静脉补钙时要防止皮肤钙外渗导致的组织坏死，我们推荐短期深静脉置管（通常在股静脉）后补钙，如果外周静脉补钙，一般推荐浓度为 1% 葡萄糖酸钙（10% 溶液稀释 10 倍），其中钙浓度为 90 mg/100 ml，即使外渗也不会引起组织坏死，但是可能会带来大量输液的负担，深静脉置管补钙可以用高浓度快速补充，比如每日补充葡萄糖酸钙注射液 10-50 支，配比液体不超过 500 ml，也不用担心皮肤外渗问题。’
#6
几乎所有术后患者都会出现低血钙和低血磷，饮食上可以大量吃高钙高磷的食物（包括牛奶、豆腐，蛋黄、瘦肉、鱼类、坚果、巧克力等），如果出现抽筋、烦躁、口唇或四肢末梢发麻，腹痛、腹泻，头晕、心悸、低血压等低血钙表现，及时检查血钙，一般足量补充钙剂和骨化三醇后症状会得到迅速缓解。口服碳酸钙时注意：术后血磷低时，碳酸钙要在两餐之间口服，如果磷高了，碳酸钙在餐中嚼服，大剂量应用碳酸钙可能会带来便秘的副作用，必要的时候可以配合乳果糖应用。
#7
化验监测频度需要增加：在经过大量补充钙剂和骨化三醇之后（通常骨化三醇 1-2ug/日，碳酸钙 0.75 g 的 6-12 片/日），根据抽血化验的结果不断调整药物，如果是血钙高了，减少骨化三醇三分之一剂量，1 周之后复查血钙和血磷；如果血磷太高了，需要减少或停骨化三醇，要限制高磷饮食或者增加碳酸钙、司维拉姆/碳酸镧剂量餐中服用；如果是血钙和血磷都高了（通常手术不彻底，合并高 PTH），控制饮食，或者增加司维拉姆/碳酸镧剂量餐中服用，可以考虑增加西那卡塞 25 mg/日，或者考虑再次手术。
#8
如果是做甲状旁腺前臂移植手术，需要在双上肢肘部抽血化验甲状旁腺激素值进行判断移植物是否存活，存活侧的甲状旁腺激素值会高于对侧数值 1.5 倍以上，如果非移植侧甲状旁腺激素值超过 300pg/ml，应该积极用药控制，如果超过 500 考虑进行甲状旁腺移植物取出手术（一个可以在门诊进行的小手术），此时可以联系中日友好医院手术团队或者找我门诊也可以。
#9
甲状旁腺切除术后低血压非常普遍，主要原因是 PTH 会激活 RAS 系统导致的高血压，所以手术后通常需要减少降压药，由于营养不良的改善，术后患者很快长胖需要不断提高干体重，手术后 3-6 月时，透后体重增加 2-5 kg 都有可能（极个别人术后 1-2 年体重增加 10-20 kg），需要照 X 线胸片看有无存水，与主管大夫讨论是不是这种情况，减少每次透析脱水量，直到血压合适为止，过低的血压可能导致内瘘堵塞和心脑血管栓塞疾病发生一定要警惕！如果血压太低也可以应用盐酸米多君等升高血压的药物。
#10
个别患者术后一段时期再次出现脚后跟痛，多数是因为营养性维生素 D 不足导致，或者是肌肉关节疾病导致，需要及时来我们门诊随访，鉴别有无低动力骨病等，我们通常建议补充营养性维生素 D，也可以应用维生素 k2 制剂（商品名固力康，注意不能和华法林同时服用），同时加强足踝部位的肌肉拉伸，多走路，多晒太阳，会逐渐恢复的。
几乎所有甲旁切术后患者生活质量都会有大幅度改善，骨痛、瘙痒、肌无力、乏力、贫血、失眠、不安腿等症状好转，骨密度明显上升，口服药物明显减少。应该注意术后及时监测各项指标，合理饮食-详细的饮食方案需阅读《透析饮食宝典》，长期保持血钙、磷、PTH 达标，一般情况，我们建议术后 1 周、1 月、3 月及半年，以后每年随访复诊，有条件来我门诊随访更好或好大夫在线线上就诊，以免错过甲旁亢复发治疗时机，老患者门诊都有加号优先福利哦。
