【医路拾遗】如何结合IVUS进行分支定位

掌握汇合的分支的方向及冠状动脉的位置是非常重要的，近期很多朋友在问我如何进行分支方向的定位。

以前我常笼统的说为：对角支和回旋支是同向的，和间隔支是反向的；OM和前降支是同向的，和心房支或锐缘支是反向的；在右冠中常给大家说为分支指向心腔侧或心外膜侧。

但是这毕竟不是系统的说明，为了更加明确分支关系，特为大家整理了以下图解。文中图示借鉴了本江纯子《IVUS彻底活用术》。在此感谢侯江涛教授及朱舜明、靳志涛二位兄长的帮助。

 IVUS不仅可以呈现出冠状动脉内的细微结构的高清图像，还可观察到血管外的组织。进行PCI时，需判断观察到的是冠状动脉的何处，还需注意观察可能会作为定位时标记的血管周围的结构。今天我们重点分析一下各分支结构的定位。

    LAD回撤：

    若将心外膜一侧的方向定为钟表的12点方向，则心肌一侧为6点，对角支通常为9点方向，回旋支在7至8点方向，间隔支在4至5点方向。判断方向时最为准确的是对角支，因为间隔支或回旋支的分支方向较多变，因此作为参考即可。判断出是对角支后，其顺时针90度一般为心外膜方向，大多数情况下相当于RAO30°的左冠脉造影的上方。然而，并非所有的IVUS图像中冠状动脉的12点方向都是心外膜方向，需要通过成像确认真正的角度再进行对照。

    Case1

    ②③的对角支是最准确的，定此为9点钟，那么①为相对7-8点的LCX。

     ②③是最准确的对角支定义为9点钟。

     ④造影上看为对角支，但是开口在IVUS方位定位异常，且从上方小图来看，分支开口的确有异于对角支。

     ⑤相对4-5点的间隔支

    LCX回撤：

     若将心外膜视为LCX的12点方向，则通常LAD在3点方向，OM与PL在12~3点方向，心房支（atrial branch）在9~12点方向。LCX的分支情况因人而异且个体差异大，且有时难以区分LCX在造影上的分支。因为LCX沿房室沟从上方起经左侧管壁大幅度弯曲，因此近端与远端的IVUS图像可能会上下颠倒。

    Case2

    ①为LAD，定义此处为3点钟。相对11-12点方向为BM三角，也就是心外膜和心包的方向。

    ②为相对在3点钟的OM，③为相对9点钟的心房支。

     ④同心房支方向相对8-9点的小锐缘支。

    RCA回撤：

若以IVUS图像中心外膜为12点方向，通常窦房结动脉（sinus node artery）在3点方向，圆锥支（conus branch）在10~12点方向，右室支（RV branch）大致在9~2点方向（有个体差异），后降支（ 4PD ）与锐缘支（AM）在8~12点方向。

    Case3

    ①为窦房结动脉，定义此处为3点钟方向。

    ②为圆锥支，在相对8点方向，不完全符合相对在10-12点位置。

    ③相对12点钟的小右房支。

    ④相对12点钟的RV，符合相对9-2点位置。

    ⑤相对9点钟的锐缘支，符合8-12点位置。

    ⑥⑦相对9-10点钟的后降支，符合8-12点位置。

以上为个人对IVUS下冠脉分支关系的理解，并通过三个病例加以分析，需要说明的是，由于个体发育不同，分支关系并不是绝对的，需要结合实际每个患者的情况仔细对比分析。不足之处欢迎批评指正，谢谢。

来源:IVUS-training-center