左半结肠癌术后肿瘤复发、肠梗阻、结肠闭锁的微创诊疗案例（经典案例）
马某，男，29岁，已婚，河北籍。结肠癌综合治疗1年余，反复肠梗阻1月余于2021-09-06入院。
患者于2019年11月于当地医院行全麻下腹腔镜左半结肠切除+横结肠直肠吻合术+肠粘连松解术。术后病理：分期pT4bN1M0，ⅢC期。术后一月出现腹痛腹胀呕吐，诊断肠梗阻，保守治疗缓解。其后肠梗阻症状反复多次发作，在我院普外科经对症治疗后改善。术后在普外科行6周期全身化疗，具体为：奥沙利铂150mg 静滴 1/日，氟尿嘧啶 0.5g 静脉 D1-5，卡培他滨 1g 口服 2/日。每4周一周期，并复查。2021-04-12就诊解放军总医院第一医学中心行PET/CT提示：盆腔左侧壁高代谢肿大淋巴结、直肠前方高代谢软组织密度结节，考虑转移。2021-05-19、2021-06-10、2021-07-01开始二线FOLFIRI方案化疗。2021年7月中旬腹痛加重、全腹痛、恶心，考虑肠梗阻予以禁食、营养支持和对症治疗，期间梗阻症状好转，进食后又反复。行内窥镜(肠镜)检查提示：循腔进镜达25cm见双腔，沿其中一腔进镜至约30cm处见盲端，肠腔未见明显充血；退镜后进入另外肠腔，进镜约10cm，肠腔弯度大，内镜无法通过。脐部新生物行超声(血管器官)检查提示：脐部可见一低回声结节，大小约1.5cm×0.9cm，边界清晰，形态欠规整，CDFI示其内可见星点状血流信号。予以组织穿刺病理活检。
3、查体：神清语利，焦虑状态，全身浅表淋巴结未触及。心肺查体未见异常。腹平坦，切口愈合良好，腹软，中腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-）。脐部正中可见一直径约1.0cm新生物，表面可见少量分泌物，无异味。肛诊：肛门外观正常，肛门环张力正常，指诊触及直肠壁光滑，直肠壁触痛显著，指套退出无血迹粘液。
2021-04-12 解放军总医院第一医学中心 PET/CT提示：盆腔左侧壁高代谢肿大淋巴结、直肠前方高代谢软组织密度结节，考虑转移。
2021-04-29 16:43，(本院)行内窥镜(肠镜)检查提示：
1.结肠病变，缺血性肠病？；2.结肠术后
检查所见： 循腔进镜达距肛门口40cm处肠腔内可见大量粪块，无法观察，停止进镜，退镜观察距肛门口30cm处见吻合口，吻合口及距肛门口30-15cm处黏膜充血水肿，可见长纵形溃疡，吻合口处活检2块，距肛门口20cm处活检2块。直肠黏膜尚光滑，未见充血、水肿、糜烂、溃疡及肿物。
2021-07-19 10:14，(本院放射腹部DR)检查提示：左上腹部肠管略扩张积气。 2021-08-05 16:24，(本院)CT(腹)检查提示：1、肝囊肿；髂骨及右侧坐骨高密度影，较2021-7-26片对比相仿。 2、“乙状结肠癌术后”改变，吻合口致密影，邻近肠管管壁增厚；肠梗阻，较2021-7-26片对比有所减轻。
2021-08-17 15:59，（本院)CT(腹)检查提示： “乙状结肠癌术后”复查，吻合口致密影，邻近肠管管壁增厚。
2021-08-23 09:22，(本院)内窥镜(肠镜)检查提示： 循腔进镜达25cm见双腔，沿其中一腔进镜至约30cm处见盲端，肠腔未见明显充血；退镜后进入另外肠腔，进镜约10cm，肠腔弯度大，内镜无法通过。
2021-08-29病理结果：
脐部穿刺组织条见中分化腺癌细胞浸润性生长，免疫组化CDX2（+），CK20（+），CK7（—），Ki-67（+10%），结合病史，考虑结肠癌转移。
2021-9-2腹膜腔三维成像：左侧中腹部乙状结肠（吻合口）、小肠、小肠系膜呈火山锥样腹壁粘连，近端空肠后腹壁粘连。远端小肠萎陷无梗阻。直肠中段狭窄、不全梗阻。腹腔未见明显肿块结节。
因结肠镜检查未能通过吻合口，需了解吻合口近端结肠形态。考虑腹膜腔三维成像检查已完成，腹腔充气影响肠道观察，未行人工气腹，仅经肛充气CT肠道VR成像。
2021-9-7结直肠肠道成像 ：直肠中段狭窄；乙状结肠吻合口近端闭锁；横结肠近吻合口端鸟喙样狭窄闭锁；右半结肠（盲肠、升结肠、横结肠右半）通畅；末端回肠未满意充张。
显示先前手术器械吻合留存的金属环
诊疗分析：
患者肠道狭窄梗阻点，检查发现吻合口处和盆底直肠两处。前者完全未见贯通的腔道，两次肠镜检查不能通过，结肠充气显示隐性闭锁。后者表现肠腔的狭窄，肛诊触痛显著，和派特检查结果吻合，但腔道仍见贯通。患者检查小肠未见梗阻扩张，梗阻源自结肠吻合口闭锁造成，当无争议。是粘连还是肿瘤复发，有待确认。患者脐部病灶，病理活检已查实肿瘤侵犯。CT图像显示是孤立病灶。但派特检查，报告盆腔直肠壁高代谢病灶，提示癌肿转移。患者年轻，一般情况尚好，积极要求手术治疗。手术目标只能着意于消化道梗阻，解决进食问题。手术关注点首先是有无肿瘤腹腔弥漫性的种植转移，虽然肝脾无病灶，影像检查腹膜腔未见明显肿块大结节，微小粟粒样病变可能性不能除外。其次要关注消化道梗阻发生部位和机制。目前根据影像吻合口的癌性复发可能性最大，粘连参与梗阻机制，也是可能的。故而先行腹腔镜探查，松解腹壁粘连后，再作考虑。证实吻合口病变，或切除病灶或留存。因直肠也存在病变，在排除或解除小肠梗阻后，行近端结肠造瘘，是基本的预案。
初步诊断：
1、左半结肠癌术后；
盆腔继发恶性肿瘤侵犯直肠；
盆腔淋巴结继发恶性肿瘤；
腹膜继发恶性肿瘤（脐部转移）；
2、不全肠梗阻
3、缺血性肠病
治疗规划：
1、腹腔镜探查，了解腹腔肿瘤种植情况；松解腹壁粘连，了解小肠通畅性。
2、小肠畅通情况下，行横结肠造瘘，解决消化道梗阻，恢复进食。
3、直肠病变已失去外科干预价值，脐孔病灶是否切除，相机处置。
手术治疗：
2021—9—15 13：00全麻下腹腔镜探查，麻醉前预置人工气腹。右侧腹平脐腹直肌外观察孔，其上方5cm处、脐耻连线中点分别作操作孔。见腹腔无积液，腹膜光滑，未见明显腹膜结节。肠管无明显梗阻扩张征象。左中腹见肠襻系膜与腹壁灶性粘连。予以分离，显示局部瘢痕性粘连，组织充血明显。自空肠起始段依次检视各肠段，空肠与后腹壁有多处瘢痕性粘连粘连，均予以松解，顺直肠襻。原吻合口处组织间瘢痕粘连，予以松解，局部充血，未发现肿块结节。横结肠与乙状结肠吻合口稍显扭结，基本顺直。术中辅助肠镜检查，确认吻合口顺利通过无狭窄。自此消化道全线贯通，为粘连所致的梗阻病变。放置腹腔引流管，缝闭切口，结束手术。
横结肠乙状结肠吻合口隐性闭锁，粘连松解后贯通。
肠镜通过吻合口，进入横结肠。
术后诊断：
粘连性肠梗阻（空肠多处后腹壁粘连，横结肠乙状结肠吻合口粘连性狭窄。）
盆腔腹膜外肿瘤转移致直肠狭窄
脐孔肿瘤种植性转移
9月22日，患者术后一周。全身状况明显好转，脐部病灶如前无变化。腹部梗阻已解除，恢复流质饮食，有正常排便排气。从病情转归结果，反向证明术中处置的正确性。
目前虽然无明显腹胀，但进食后仍有腹部不适感。询问病史，患者初次四川宜宾完成的左半结肠切除，术后一周左右就出现过肠梗阻，保守治疗缓解，其后就经常有肠梗阻症状发作。因此，肠梗阻的问题，除了粘连引发肠吻合口狭窄、小肠粘连成角之外，或许和手术术式亦有关系。
9月24日结直肠充气CT成像复查：
盆腹腔三维成像临床应用最后编辑于 2022-04-10 · 浏览 2806
