中国教师节:中枢神经系统李斯特菌（LM）感染一例

阮某，女，55岁 2021-04-17日入院

代诉: 头痛伴发热2天，加重伴意识障碍1天。

现病史: 2天前夜间无明显诱因出现头痛，以双侧颞部为著，持续性跳痛。当时无意识不清，无言语不利，无肢体活动障碍，无咳嗽咳痰等特殊不适。自服“感冒药、抗病毒”药物治疗，可稍减轻。次日1时左右自觉发热，未测体温，未特殊处理。晨起再次自服上述药物治疗，无明显缓解。家属携患者于上午11时就诊于商南县医院，就诊时烦躁加重，意识逐渐模糊，不能配合诊治。当地医院给予“镇静”治疗后完善“头颅CT、抽血及腰椎穿刺检查；“测脑脊液压力300mmH2O”。脑脊液检查：淡黄色，浑浊，潘氏试验（4+），细胞总数646.0×106/L，白细胞总数646.0×106/L，氯110mmol/L,乳酸脱氢酶106U/L，脑脊液总蛋白402ng/dl。并给予“抗感染、镇静、甘露醇等治疗”，具体药物叙述不详，效果不佳，意识无好转，发热最高达39.6℃。当地医院建议患者转上级医院治疗，于今日16:00转诊至我院急诊科。途中因“烦躁、晕车”再次给予少量“地西泮镇静”。急诊科完善相关基础检查，并请我科会诊后，以“中枢神经系统感染、高血压病、2型糖尿病、脑梗死后遗症”收住我科。病后意识逐渐加重，入科时呈浅昏迷，食欲、睡眠差，大小便如常。

既往史:3年前曾患“脑梗死”，遗留左下肢无力；确诊“高血压病”近20年，最高血压达170/110/mmHg，口服“硝苯地平”治疗，血压控制尚可。确诊“2型糖尿病”10余年，皮下注射胰岛素加口服药物治疗，血糖控制良好。否认肝炎、结核、疟疾病史，否认心脏病史，否认精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，预防接种史不详。“头孢类”过敏。

个人史: 生居当地，无疫区居住史，无疫水、疫源接触史，无放射性物质、毒物接触史。月经史：初潮13岁，绝经年龄54岁。婚育史：适龄结婚，育有2女，现体健。配偶健康状况良好，无吸烟史，无饮酒史，无冶游史。

家族史:父健在，母健在，兄弟姐妹健在，否认家族性遗传病史。

查体：T39.8℃，P101次/分，R38次/分，Bp137/86 mmHg。肺腹查体未见明显异常。神经系统查体：浅昏迷，GCS评分6分（睁眼1分+言语1分+运动4分）。理解力、记忆力、计算力、定向力、判断力无法检查。无凝视，左侧瞳孔直径约3.5mm，右侧瞳孔直径约3.0mm，右侧对光反射正常，左侧较右侧稍迟钝。左上肢肌力0级，左下肢肌力2级，右侧肢体肌力5级；左上肢肌张力稍高，左下肢及右侧肢体肌张力正常。右侧巴氏征阳性，左侧巴氏征（+-）。颈强直，双侧Kernig征（+），Brudzinski征（-）。余神经系统查体无阳性定位体征。

辅助检查：脑脊液检查见报告图（2021-04-17当地医院）：淡黄色，浑浊，潘氏试验（4+），细胞总数646.0×106/L，白细胞总数646.0×106/L，氯110mmol/L，乳酸脱氢酶106U/L，脑脊液总蛋白402ng/dl。脑脊液压力300mmH2O。头颅CT见片（2021-04-16商南县医院）未见明显新发病灶。

初步诊断：中枢神经系统感染 高血压 糖尿病 脑梗死后遗症

诊断依据：定位：脑膜？脑实质？脑依据：患者意识障碍，脑膜刺激征阳性，需进一步检查明确。定性：中枢神经系统感染，化脓性脑膜脑炎？结核性脑膜炎？本病人以发热、头痛、烦躁为主要表现，查体见神志浅昏迷、脑膜刺激征阳性，外院查“脑脊液压力300mmH2O,脑脊液检查：淡黄色，浑浊，潘氏试验（4+），细胞总数646.0×106/L，白细胞总数646.0×106/L，氯110mmol/L,乳酸脱氢酶106U/L，脑脊液总蛋白402ng/dl。头颅CT见片（2021-04-16县医院）未见明显新发病灶。考虑颅内感染，化脓性脑膜炎可能性大。

鉴别诊断：1、病毒性脑膜脑炎：患者多有感冒、腹泻等前驱感染史，可有头痛、意识模糊、精神症状及癫痫发作等症状，有神经系统局灶定位体征及脑膜刺激征，可出现脑脊液细胞数增多，头颅核磁可有颞叶等部位的异常信号。本病人需进一步行腰穿检查以确诊。2、结核性脑膜炎：以发热、头痛为主要表现，时伴结核中毒症状，如盗汗、午后低热等，查体可见脑膜刺激征，脑脊液检查压力增高，白细胞多在数百，早期以分叶核为主，后期以单核为主，蛋白增高，氯化物降低。本病人需进一步行腰穿检查以确诊。3、化脓性脑膜脑炎：以发热、头痛为主要表现，查体可见脑膜刺激征，脑脊液检查压力增高，白细胞多在数千，以分叶核为主，蛋白增高，糖和氯化物降低。本病人需进一步腰穿检查。 4、隐球菌性脑膜脑炎：以发热、头痛、呕吐为主要表现，查体可见脑膜刺激征，脑脊液检查压力可明显增高，墨汁染色检菌有助于鉴别。本病人需进一步腰穿检查。

诊疗计划：值班二线副主任医师查看病人后指示：1.完善血尿粪常规、肝肾功、电解质、糖化血红蛋白、随机血糖及心电图，了解患者基础状况。2.结查核感染T细胞检测、TORCH、呼吸道病毒抗体八项等感染指标，风湿免疫、肿瘤等相关检查，胸部CT，头颅MR平扫+Flair，腰穿检查等，进一步明确诊断。3.暂给予美罗培南(美平)，1g，iv.drip，Q8H、莫西沙星氯化钠(4+7药品)，250ml，输液泵泵入，QD，抗感染治疗；并给予甘露醇、甘油果糖脱水降颅压，控制血糖、支持及对症处理。4.请感染科会诊协助诊治。5.向家属告知病情，目前考虑中枢神经系统感染，病情危重；可进一步诱发癫痫及脑疝等并发症，随时危及生命。已书面告病危，家属表示理解，并签署诊疗知情同意书、授权委托书及病情预告知书等告知文书。6.继续观察病情变化，如有异常，及时处理。

4月22日患者昏睡状态，呼之有反应，可完成简单指令动作，昨日最高体温在38.3℃，今晨体温为：37℃，心电监护示：P107次/分，R 24次/分，Bp117/76 mmHg,24小时入量4530ml，出量4230ml。查体：心率快，双肺未闻及干湿性啰音，腹查体未见明显异常。无凝视，双侧瞳孔直径约3.0mm，对光反射正常。左上肢肌力2级，左下肢肌力2级，右上肢肌力5级，右下肢肌力5级；左侧肢体肌张力高，左侧腱反射亢进。左侧巴氏征阳性。颈强直，双侧Kernig征（+），余查体同前。三线主任医师、二线主治医师查房示：1.患者脑脊液NGS提示：李斯特菌。详细询问病史，近1月食用自家冰箱冷冻牛肉。暂停使用抗结核、美罗培南、莫西沙星用药，查阅文献提示李斯特菌对青霉素G敏感，给予青霉素320万IU Q6h,密切关注患者体温、炎性指标等变化。2.继续给予低分子肝素、加强营养支持，护胃抑酸，脱水降颅压等对症支持治疗，监测生命体征变化。遵嘱执行。

4月23日患者神志清，对答切题，昨日最高体温37.5℃，今晨体温：36.5℃，理解力、记忆力、计算力、定向力、判断力好转。无凝视，双侧瞳孔直径约3.0mm，对光反射灵敏，左侧较右侧稍迟钝。左侧肢体肌力2级，右侧肢体肌力5级；左上肢肌张力高，左侧腱反射（+++）。左侧病理征阳性。颈强直，双侧Kernig征（+），Brudzinski征（-）。二线主治医师查看病人后指出：患者目前诊断：1.李斯特菌脑膜脑炎 2.急性脑梗塞（右侧大脑半球 大动脉粥样硬化型）3.高血压病3级（高危）4.2型糖尿病 5.脑梗死后遗症，已给予青霉素钠抗感染，抗感染治疗有效，同时予以调节肠道菌群，密切关注体温、炎症指标变化。

4月26日患者神志清，对答切题，昨日最高体温37.4℃，今晨体温：37.1℃，无凝视，双侧瞳孔直径约3.0mm，对光反射灵敏。左上肢肌力3级，左下肢肌力2级，右侧肢体肌力5级；左侧肢体肌张力高，左侧腱反射（+++）。左侧病理征阳性。颈强直，双侧Kernig征（+），Brudzinski征（-）。二线主治医师查看病人后指出：白细胞13.80×10 9/L、中性粒细胞百分比75.1%，超敏CRP8.30mg/L，白介素6：32.86pg/ml。患者血象及炎症指标较前升高现给予0.9%NS100ml+青霉素钠320万IU ivdrip q6h联合0.9%NS 500ml+庆大霉素8万IU抗感染。择期复查腰穿，密切关注患者体温、炎症指标变化。

知识拓展：单核细胞增生性李斯特菌（Listeria monocytogenes, LM）是一种常见的土壤腐生菌，广泛存在于自然界，以死亡或腐烂的有机物为食，生命力强，成为一些食物主要是鲜奶产品、海产品、肉蛋类、禽类等的污染物。李斯特菌感染主要发生在免疫功能低下的宿主中，在普通人群中并不常见。单核增生李斯特菌（LM）是一种兼性厌氧、最适在含有CO2 的微需氧环境中生长, 该菌营养要求不高, 生长温度范围-1.5℃～45℃,最适温度为30℃～37℃, 能在普通冰箱冷藏室生长,是一种典型的耐冷性细菌,同时还具有耐盐性。革兰氏阳性无芽孢杆菌。成人李斯特菌病50%～70%累及中枢神经系统，最常见为脑膜炎，LM脑膜炎发病率为3/10万～6/10万，但致死率高达20% ～30%。LM 的中枢神经系统感染包括脑膜炎、脑炎和脑脓肿。如果LM感染仅限于延髓、中脑、脑桥或小脑，则称菱形脑炎或脑干脑炎。在法国，菱形脑炎主要与李斯特菌病相关，病死率高，可导致幸存者出现严重后遗症，李斯特菌病在法国是强制性报告的。

李斯特菌广泛存在于自然环境中，共7种菌株，即单核细胞增生性李斯特菌（Listeria monocytogenes，简称 Lm）、默氏李斯特菌（L.murrayi）、绵羊李斯特菌（L.iuanuii)、英诺克李斯特菌（L.innocua）、威尔斯李斯特菌（L.welshimeri）、西尔李斯特菌（L.seeligeri）、格氏李斯特菌（L.grayi），其中Lm和绵羊李斯特菌有致病性，Lm的致病力较强。能引起人和动物的李斯特菌病，是重要的食源性人畜共患病原菌。其中单核细胞增生型李斯特菌(Listeria monocytogenes，LM)是唯一能引起人类致病的菌株。LM主要通过饮食传播，易感人群为免疫力低下者、老人、妇女、儿童、糖尿病、慢性肝病、肝硬化患者。LM感染后临床分型主要有脑膜脑炎型、败血症型、妊娠感 染 型、新生儿败血症性肉芽肿型、肝脓肿肝炎型。LM脑膜脑炎发病率极低，国内报道甚少 。

LM对头孢菌素有遗传耐药性，目前抗LM首选氨苄西林或青霉素配伍氨基糖苷类，联合使用可减少感染复发，疗程2～3周，免疫功能低下者延长疗程至6周。李斯特菌脑膜脑炎的治愈标准为停用抗生素治疗1个月后无临床症状的复发，复查脑脊液细菌学检查正常。

总之，李斯特菌脑膜脑炎起病急，病情进展快，病死率高。临床表现及脑脊液改变无特异性。与结核性脑膜炎及其他中枢神经系统细菌感染等鉴别困难，极易误诊、漏诊。早期诊断是李斯特菌脑膜脑炎治疗的关键。然而目前尚无统一 的诊断标准，以脑脊液或血培养检出阳性为主要诊断依据，缺乏早期快速的诊 断方法，该病对头孢类抗生素无效，因此，对于可疑患者尤其免疫功能低下或使用免疫抑制剂的患者，临床及影像学表现的详细描述有助于早期考虑到该病并应及早行脑脊液和血培养，判断预后。

起初本病例依据临床表现、脑脊液及辅助检查结果，考虑结核性脑膜炎不除外，诊断性抗结核治疗1天后脑脊液NGS回报LM，虽停用抗结核治疗方案，立即使用0.9%NS100ml+青霉素钠320万IU ivdrip q6h抗感染治疗。