一例传单诊疗的思考讨论

患者男，5岁，因“双眼睑浮肿伴咽痛1天”于08-31入院。病史要点：患儿为学龄前儿童，起病急，病程短。病例特点：以“眼睑浮肿、咽痛”为主要表现：①、双眼睑浮肿，自诉咽痛，无发热，无咳嗽，无呕吐腹泻，无皮疹，无手足硬肿，无结膜充血等，精神饮食好，大小便正常。②、院外未做处理。③、既往无特殊。入院查体：体温36.5℃，呼吸24次/分，心率132次/分，体重18kg。患儿一般情况可，肤色红润；头颅五官无畸形，无包块，双眼睑浮肿；咽部充血，右侧扁桃体Ⅲ°肿大，左侧扁桃体II°肿大，散在白色分泌物；呼吸运动对称，呼吸节律规则，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心音有力，心律齐，未闻及心脏杂音；腹软，肝脾肋下未触及，腹部无压痛，反跳痛，肠鸣音4次每分；神经系统未见异常。辅助检查：08.30我院血常规：白细胞：14.46*109/l，红细胞：3.88*1012/l，血红蛋白：110g/l，淋巴细胞：67.4%，中性粒细胞：19.8%，血小板：143*109/l。crp：10.00mg/l。08.31入院后血糖：4.2mmol/L。指尖氧饱和度：99%。降钙素原测定0.116ng/ml↑。呼吸道病毒八项：EB病毒衣壳抗原IgM阳性，腺病毒IgM弱阳性，呼吸道合胞病毒抗原弱阳性，余阴性。肝功、肾功、心肌酶谱未见明显异常。腹部彩超：脾大；肝、胆道、胰、双肾未见明显异常声像。心脏彩超：心脏各腔室大小正常；心内未见分流；心功能检测正常。

初步诊断：传染性单核细胞增多症。治疗：更昔洛韦

治疗经过：

09.01：出现双侧颈部包块，日间未发热。

09.02：反复高热，热峰39.4℃。09.02血常规：白细胞：12.58*109/l，红细胞：3.46*1012/l，血红蛋白：97g/l，淋巴细胞：70.2%，中性粒细胞：21.8%，血小板：127*109/l。crp：19.91mg/l。

09.03：反复发热，热峰40℃，伴咽痛，眼睑浮肿、颈部包块较前减小。考虑抗感染治疗欠佳，加用丙种球蛋白。09.03胸片：双肺纹理增多增粗。

09.04：反复发热，热峰40.6℃，有阵发性干咳，1-2声/次，伴咽痛，进食饮水时明显，双眼睑稍浮肿，颈部未见明显包块。09.04血常规：白细胞：11.86*109/l，红细胞：3.66*1012/l，血红蛋白：102g/l，淋巴细胞：57.8%，中性粒细胞：35.1%，血小板：158*109/l。crp：49.69mg/l。胸部CT：双肺实变。加用阿奇霉素抗感染，甲泼尼龙抗炎。后至今未再发热、咳嗽。

这是个很普通的“传单”病例，但有几个要点却值得回味。第一：患儿“眼睑浮肿、颈部淋巴结肿大”进行性好转、白细胞下降，提示疾病好转，但为何仍然反复高热？疾病控制不佳？误诊漏诊？第二：丙球使用是否合理？第三：肺炎病原体如何考虑？EBV？其他？

第一个问题：临床“一元论”。这个患儿血常规+部分症状好转，但主要症状发热未改善，好转/无效矛盾，“一元论”无法解释，要么误诊，要么漏诊。很明显，这个患儿“传单”诊断明确，极可能存在漏诊。09.03胸片右肺门及左下肺其实是有疑似“实变”的，这就是为什么会做CT及其阳性结果。到这里，就很好解释了原因。

第二：当时09.03上级医师查房考虑“发热”为病情控制问题，故用丙球（当时我是持反对意见，详细不说了，总的来说回归上述第一：我认为有其他病因）。使用后仍有滞留高热，所以09.03夜间22时我给查了胸片，然后09.04凌晨03时复查了CT+血常规。

第三：关于病原体。我查阅了“EBV所致相关性疾病（儿科实用杂志2016.11.31第31卷22期）”：在HIV-1感染儿童中，EBV可能与间质性肺炎存在相关性。先不考虑相关性问题，来看看09.04crp：49.69mg/l，EBV是否可引起crp明显升高？我认为不会，至少这个病例可排除。病毒所致crp升高，会有变态反应表现，而儿童变态反应症状常见于皮肤，所以可排除（同时参考病毒性肺炎crp鲜有升高）。所以我推断为支原体感染，同时经阿奇霉素、甲泼尼龙治疗后“发热”立即终止，也可佐证（后面复查支原体补充结果）。

至此，患儿病因基本弄清，症状也已缓解，总结出来大家交流学习一下

09.04胸部ct

09.09复查胸片