病例胸痛的中药治疗小结-一则站友病案引发的思考

不知道怎么链接站友的帖子，就复制了一下，下面这个病案来自站友dxy_62mka2g32019年7月22日发的“第一次发一个中医病例，就是想让大家放下门户之见。同时分享一下经验”，非常感谢dxy_62mka2g3站友提供了这么一个具有普遍性的案例，这样的病人临床上也是不少见的。

患者女，46岁，因胸背部疼痛一月就诊，患者门诊就诊，可见胸前区处胀痛，情绪激动后加重，重时可牵连至后背，口干，喜温饮，无明显恶寒发热，无头晕头痛，无腹胀腹泻，月经时间延长，色可，量少，无血块，二便可，夜寐梦多，睡眠质量尚可。舌苔少，舌下脉络稍瘀紫，左手脉相沉涩，右手脉相洪数有力。最后辨证为血瘀夹虚。用血府逐瘀汤加减（图片里的方子），起初就开了三付，吃完后效果立竿见影，有明显好转，三天后因出差，让同事守方又开了3付，后因来月经自行停药数天，后因情绪激动复发，后来就诊。

从常规辩证的角度来看，这个病例的主症是胀痛，和情绪密切相关，其实是气滞的表现，有意思的是医生用了大剂量黄芪和很多活血药（全方有八个活血药，1个补气药，2个行气药，1个化痰药，1个温阳药），获得了很好的疗效，和中医辨证论治的原则不是非常符合。如果严格按照辩证开药的话应该是以疏肝行气药为主，活血化淤药辅助。不过中医理论和临床比起来，还是以临床为准，理论只是参考，而出现与理论不太符合的临床实践，其实也是理论的一个突破契机。既然这个案例使用活血剂有效，那以方测证，也可能确实有淤血的情况存在，患者患冠心病的可能性很大。冠心病也可以因为情绪诱发。

胸痛只是一个症状，它背后的原因有很多，所以我查阅了一些古今文献，对胸痛、心痛的用药做了个整理，为更深入地分析这个案例提供一些参考。

1. 《金匮要略》：

栝蒌薤白白酒汤：适应症：胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数。组成：栝蒌实一枚（捣） 薤白半斤 白酒七升。

栝蒌薤白半夏汤：适应症：胸痹不得卧，心痛彻背者。组成：栝蒌实一枚 薤白三两 半夏半斤 白酒一斗。

枳实薤白桂枝汤方：适应症：胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心。组成：枳实四枚 厚朴四两 薤白半斤 桂枝一两 栝蒌实一枚（捣）。

人参汤：适应症同枳实薤白桂枝汤方。组成：人参 甘草 干姜 白术 各三两。

茯苓杏仁甘草汤方：适应症：胸痹，胸中气塞，短气。组成：茯苓三两 杏仁五十个 甘草一两。

橘枳姜汤方：胸痹，胸中气塞，短气《肘后》“治胸痹，胸中愊愊如满，噎塞习习如痒，喉中涩燥，唾沫）愊 bi4 郁结。组成：橘皮一斤 枳实三两 生姜半斤。

薏苡附子散：胸痹缓急。组成：薏苡仁十五两 大附子十枚（炮）。

桂枝生姜枳实汤：心中痞，诸逆心悬痛。组成：桂枝三两 生姜三两 枳实五枚。

乌头赤石脂丸：心痛彻背，背痛彻心。组成：蜀椒一两（一法二分） 乌头一分（炮） 附子半两（炮）（一法一分）干姜一两（一法一分） 赤石脂一两（一法二分）。

九痛丸：九种心痛（《千金方卷十三》“蠡心痛，注心痛，风心痛，悸心痛，食心痛，饮心痛，冷心痛，热心痛，去来心痛”。组成：附子三两（炮） 生狼牙一两（炙香） 巴豆一两（去皮心，熬，研如脂） 人参 干姜 吴茱萸各一两。

2.外台秘要-胸胁痛及妨闷：

诃黎勒散：气结筑心，胸胁闷痛，不能吃食。组成：诃黎勒 人参。

当归汤：冷气胁下往来，胸膈痛引胁背闷。组成：当归 芍药 吴茱萸 桂心 人参 大黄 甘草（各二两） 茯苓 枳实（各一两） 干姜（三两）。

3.圣济总录-胸痹-胸痛

桔梗黄芪汤：胸膺两乳间刺痛。组成：桔梗 2两 黄芪1两 沉香1两 当归1两 川芎0.5两 人参0.5两 甘草0.5两 紫苏叶0.5两。

紫菀丸：两胁连心及肩痛。组成：紫菀2两 桔梗1.5 木香2 当归1 郁李仁1.5 桂1.5 白术1。

枳实散：胸痛。组成：枳实2 桂1.1。

白术枳实散：胸痛。枳实1 陈曲1 白术1。

柏实散：柏实1 桂1。

薏苡根饮：卒苦烦攻胸痛。组成：薏苡根。

4.医学心悟-胸痛

柴胡汤：胸痛。 组成：柴胡（二钱） 赤芍（一钱五分） 甘草 半夏（各一钱） 黄芩（一钱五分） 人参（五分） 生姜（二片）大枣（去核，三个）

甘桔汤：胸满痛，气喘。组成：甘草（炙，三钱） 桔梗（三钱）。

医学心悟-心痛

沉香降气散。适应症：气滞心痛-气壅攻刺而痛，游走不定。组成：沉香3钱 砂仁7 甘草5香附5元胡索10川楝子10

手拈散。适应症：血积心痛-痛有定处而不移，转侧若刀锥之刺。元胡索 香附五灵脂 没药 等分。共为细末。每服三钱，热酒调下。血老者，用红花五分，桃仁十粒。

清中汤。热厥心痛-舌燥唇焦，溺赤便闭，喜冷畏热，其痛或作或止，脉洪大有力。香附 陈皮（各一钱五分） 黑山栀 金铃子（即川楝子） 元胡索（各八分） 甘草（炙，五分）川黄连（姜汁炒，一钱）。

姜附汤加肉桂。适应症：寒痛-其痛暴发，手足厥冷，口鼻喜冷，喜热畏寒，其痛绵绵不休，脉沉细无力。

小半夏加茯苓汤。饮痛-水饮停积也，干呕吐涎，或咳，或噎，甚则摇之作水声，脉弦滑。

保和汤：伤食心痛-心胸胀闷，手不可按，或吞酸嗳腐，脉紧滑。麦芽 山楂 卜子 浓朴 香附（各一钱） 甘草 连翘（各五分） 陈皮（一钱五分）。

归脾汤：虚痛-心悸怔忡，以手按之则痛止。黄 芪（一钱五分） 白术 人参 茯神 枣仁 当归（各一钱） 远志（七分） 木香 甘草（炙，各五分） 元眼肉（五枚）水煎服。若挟肝火，加柴胡、山栀、丹皮各一钱。

化虫丸：虫痛者-面白唇红，或唇之上下有白斑点，或口吐白沫，饥时更甚。芜荑（去梗） 白雷丸（各五钱） 槟榔（二钱五分） 雄黄（一钱五分） 木香 白术 陈皮（各三钱神曲（炒，四钱以百部二两，熬膏糊丸，如桐子大。每服一钱五分，米饮下。如取下虫积，加大黄五钱。

神术散+葱白酒+生姜汤：疰痛-触冒邪祟，卒尔心痛，面目青暗，或昏愦谵语，脉来乍大乍小，或两手如出两人。

5.医宗金鉴-胸胁总括

颠倒木金散：胸痛之证，须分属气，属血，属热饮，属老痰。颠倒木金散，即木香，郁金也。属气郁痛者，以倍木香君之。属血郁痛者，以倍郁金君之。为末，每服二钱，老酒调下。虚者，加人参更效。组成：木香 郁金。

大小陷胸汤：胸中有痰饮热作痛者，轻者小陷胸汤，重者大陷胸汤，丸治之。若吐唾稠粘痰盛，则用控涎丹。组成：大陷胸汤：大黄(去皮，10克)、芒硝(10克)、甘遂(1克)小陷胸汤：黄连6g，半夏(洗)12g，瓜蒌(实大者)20g（百度百科）。

6.中医内科学-胸痹（十三五版）

血府逐瘀汤。适应症：（心血瘀阻）心胸疼痛，如刺如绞，痛有定处，入夜为甚，甚则心痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背，伴有胸闷，日久不愈，可因暴怒、劳累而加重；舌质紫暗，有瘀斑，苔薄，脉弦涩。（注：《医林改错》关于胸痛的论述：胸疼在前面，用木金散可愈；后通背亦疼，用瓜蒌薤白白酒汤可愈。在伤寒，用瓜蒌、陷胸。柴胡等，皆可愈。有忽然胸疼，前方皆不应，用此方一付，疼立止。）组成：桃仁12g 红花、当归、生地黄、牛膝各9g，川芎、桔梗各4.5g，赤芍、枳壳、甘草各6g，柴胡3g。(百度百科）

柴胡疏肝散。适应症：（气滞心胸）胸满闷，隐痛阵发，痛有定处，时欲太息，遇情志不遂时容易诱发或加重，或兼有胸部胀闷，得嗳气或矢气则舒；苔薄或薄腻，脉细弦。陈皮(醋炒)、柴胡6g，川芎、香附、枳壳(麸炒)、芍药各4.5g，甘草(炙)1.5g。

栝蒌薤白半夏汤合涤痰汤。适应症：（痰浊痹阻）胸闷重而心痛微，痰多气短，肢体沉重，形体肥胖，遇阴雨天而易发作或加重，伴有倦怠乏力，纳呆便溏，咳吐痰涎；舌体胖大且边有齿痕，苔浊腻或白滑，脉滑。

枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤。适应症：（寒凝心脉）猝然心痛如绞，心痛彻背，喘不得卧，多因气候骤冷或骤感风寒而发病或加重，伴形寒，甚则手足不温，冷汗自出，胸闷气短，心悸，面色苍白；苔薄白，脉沉紧或沉细。

生脉散合人参养荣汤。适应症：（气阴两虚）心胸隐痛，时作时休，心悸气短，动则益甚，伴倦怠乏力，声息低微，面色白，易汗出舌质淡红，舌体胖且边有齿痕，苔薄白，脉虚细缓或结代。

天王补心丹合炙甘草汤。适应症：（心肾阴虚）心痛憋闷，心悸盗汗，虚烦不寐，腰酸膝软，头晕耳鸣，口干便秘；舌红少津，苔薄或剥，脉细数或促代。

参附汤合右归饮。适应症：（心肾阳虚）心悸而痛，胸闷气短，动则更甚，自汗，面色白，神倦怯寒，四肢欠温或肿胀；舌质淡胖，边有齿痕，苔白或腻，脉沉细迟。

四逆加人参汤。适应症：（正虚阳脱）心胸绞痛，胸中憋闷或有窒息感，喘促不宁，心慌，面色苍白，大汗淋漓，烦躁不安或表情淡漠，重则神识昏迷，四肢厥冷，口开目合，手撒尿遗；脉疾数无力或脉微欲绝。

7.《世医得效方》

苏合香丸。胸痛。组成：苏合香50g 安息香100g 冰片50g 水牛角浓缩粉200g 麝香75g 檀香100g 沉香100g 丁香100g 香附100g 木香100g 乳香（制）100g 荜茇100g 白术100g 诃子肉100g 朱砂100g

8.证治准绳.类方

失笑散：治妇人心痛气刺不可忍。组成：五灵脂（净好者） 蒲黄（等分）

9.时方歌括

丹参饮。适应症：心痛，胃脘诸痛。临床上常用于冶疗胸胁胀闷．走窜疼痛．急躁易怒．胁下痞块，刺痛拒按。妇女可见闭经或痛经，经包紫暗有块，舌质紫暗或见瘀斑，脉涩。(丹参饮里用檀砂，心胃诸痛效验赊。百合汤中乌药佐，专除郁气不须夸。圣惠更有金铃子，酒下延胡均可嘉。)丹参一两（37.2g），檀香、砂仁各一钱（3.72g）。

10.方剂学

金铃子散。适应症：心胸胁肋诸痛，或痛经，或疝痛，时发时止，口苦，舌红苔黄，脉弦或数。常用于胃及十二指肠溃疡、慢性胃炎、胆囊炎及结石所引起的脘腹、胁肋诸痛证属肝郁化火者。组成：金铃子　延胡索各一两（各15g）

桔梗汤：咳而胸痛，振寒，脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者。组成：桔梗一两（30g）　甘草二两（60g）。