病例血小板20，复查变13，91岁住院患者危在旦夕还是另有隐情？

以下转自医学检验沙龙

前言

血小板是由人体的巨核细胞发育成熟后产生的一种血细胞，在人体出现创伤时具有止血和促进血栓形成的作用。血小板减少是临床常见的症状之一，主要是指由于各种原因导致的人体血液中的血小板计数低于100×10^9/L，血小板减少轻则会出现皮肤淤血、牙龈和口腔粘膜出血，重则会引起脑出血甚至危及生命。在检验科日常工作中，一份关于血小板计数明显减少的血常规报告吸引了我的注意。

案例经过

韩某，女，是一位91岁的高龄住院患者，临床诊断为肺炎。检查血常规发现血小板为20×10^9/L（已经达到了危急值），机器报警提示血小板聚集和减少，如图1所示；查看血小板直方图，可见左边锋非常低矮，右边则呈锯齿状，尾部凹凸不平，如图2所示。为了防止机器原因导致结果出差错，需要将标本复查一遍并且涂片镜检才能上报。

图1

图2

涂片镜检发现，血小板聚集成团且大小不一，如图3所示（机器涂片和机器阅片）。看完血涂片后，第二次复查结果也出来了，复查结果显示血小板计数为13×10^9/L，机器依然报警血小板聚集且减少，血小板直方图依然显示左锋低矮，右峰锯齿状分布，如图4所示。很显然，患者血小板并不是真正的减少，而是由于血小板聚集使得机器无法识别出来最终导致血小板假性减少。那么，究竟是什么原因导致了血小板假性降低呢？为了给患者拿到一份准确可靠的化验单，也为了满足自己的好奇心，我像“福尔摩斯”一样继续寻找造成血小板假性降低的真相。

图3

图4

会不会是因为采血不顺或者标本放置时间过长导致了血小板假性降低呢？我询问了病房采血的护士，护士表示采血非常顺利并且采完血后就立即送至检验科，由此可知并不是因为采血不顺或放置时间过长才导致血小板计数假性降低。在与患者沟通后，患者表示没有既往病史、家族史和出血的症状。医生是否给患者服用了抗凝药物导致了血小板假性降低？为了打消我的疑虑，我拨通了医生的电话，医生表示未给患者服用过抗凝药，也排除了药物因素导致的血小板假性降低。排除了以上因素，就剩冷凝集素和EDTA依赖性假性血小板减少两个原因了。

查看标本外观无沙状凝集颗粒，为防止肉眼出现差错，我将标本放入37℃的水浴箱中静置半小时后立刻上机检测并涂片镜检，检测结果仍然无明显变化且涂片镜检仍然出现血小板大量聚集成团，因此排除了冷凝集素原因导致的血小板计数假性降低。

那么，就剩下EDTA依赖性假性血小板减少这个原因了。于是去病房重抽一份EDTA标本（紫管）和一份枸橼酸盐标本（蓝管），将重抽的紫管立刻放入另一台机器检测，结果发现和之前的机器结果并没有太大的差别。于是我将蓝管放入机器检测，结果×1.1后发现血小板达到了84×10^9/L，如图5所示，机器无报警信息且血小板直方图正常。紫管和蓝管结果差距如此之大，很显然这是一例典型的EDTA依赖性假性血小板减少症，因此91岁住院患者并不是危在旦夕而是另有隐情！

图5

其实，使用PLT-O通道和CDR（CBC＋DIFF＋RET）模式检测EDTA依赖性假性血小板减少症患者的血常规可以得到校正。我院检验科采用的是迈瑞BC-6800仪器，正好有CDR模式，使用CDR模式检测紫管血常规后发现血小板为65×10^9/L，机器报警提示血小板聚集，如图6所示；血小板直方图依然显示左锋低矮、右峰呈锯齿状凹凸不平，如图7所示。由此可知，CDR模式虽然可以在一定程度上改善血小板EDTA依赖性假性降低的现象，但是并不能完全校正血小板计数结果，换句话说CDR模式检测出来的结果只能作为参考而不能作为最终结果。

图6

图7

案例分析

EDTA依赖性假性血小板减少症（EDTA－PTCP）是指血液在EDTA抗凝管中，由于EDTA的诱导能够让血小板聚集成团，使血液在机器检测时无法准确检测出血小板数量，最终导致血小板计数<100×10^9/L的现象[1]。有文献表明EDTA-PTCP的发生率非常低，其发生率在0.09%～0.21%之间[2]，而我国现有数据表明EDTA-PTCP的发生率为0.77%[3]。目前为止，关于EDTA－PTCP的发生机制尚未明确，不过有文献报道EDTA－PTCP的产生原因可能包括两方面：一方面是在EDTA的诱导下使得血小板表面表达的某些抗原或受体(如GPⅠa/Ⅱa、GPⅡb /Ⅲa、磷脂、纤维蛋白受体等)的结构出现了变化，并且能够跟体内的抗体发生反应最终导致血小板聚集成团的现象[4～5]；另一方面，我们人体内产生的某种抗体能够在EDTA 诱导下和血小板表面表达的某种抗原(如GPⅡb 与GPⅢa)或者磷脂发生抗原抗体反应，最终导致血小板聚集成团的现象[6]。

那么，如何纠正EDTA依赖性假性血小板减少？主要有以下几种纠正方法：

1.手工计数法：可以采集末梢血20μL添加到0.38mL草酸铵稀释液中进行人工稀释，然后通过显微镜多次计数取平均值就可以得到血小板最终的数量[7]。方法学评价：此法对时间有严格要求，无论时间过短还是时间过长，都会因为血小板被破坏而导致结果偏低。

2.氨基糖苷类抗生素解聚法：加入氨基糖苷类抗生素比如阿米卡星、卡那霉素等可以使已经聚集的血小板发生解聚[8]。方法学评价：虽然有利于减少重复抽血，但是阿米卡星并不是对所有EDTA-PTCP标本都有解聚作用，如果用阿米卡星无法解聚，还需要用其他办法重新检测。

3.改用枸橼酸钠抗凝剂法：重新采集枸橼酸钠抗凝管（蓝管），然后立刻上机检测，检测结果出来以后乘以1.1才是最终结果[9]。方法学评价：改用枸橼酸钠抗凝剂法是最简单实用的方法，但是对于EDTA和枸橼酸钠同时依赖的抗凝剂无效。

4.PLT-O法和CDR模式法：采用PLT-O通道和CDR模式对血小板检测可以有效校正血小板计数[10]。方法学评价：此法可以减少重新采血次数节约医疗资源，但此法并非对所有EDTA-PTCP标本都能校正。

5.仪器稀释法：我们也可以采集静脉血或者末梢血在机器稀释模式下进行血小板计数。方法学评价：此法虽然方便快速，但是对于血小板凝集严重的标本很难进行有效校正，因此只适合血小板轻度凝集的标本。

6.其他方法：比如采集无添加剂的采血管和用相差显微镜直接观察血小板等。

一般来说，如果出现EDTA抗凝采血管上机检测后血小板计数<100×10^9/L的情况下，并且血涂片镜检后发现血小板聚集成团而患者没有任何血小板减少的临床症状，换用其他抗凝采血管检测发现血小板计数回归正常时，是EDTA－PTCP的可能性非常大。

总结

虽然EDTA－PTCP发生率很低，但是我们绝对不能忽视，因为血小板的结果是否准确直接影响临床医师对患者的诊断和治疗。EDTA－PTCP导致的血小板计数减少不仅会让临床医师产生误诊，而且还会给患者带来一些没有必要的检查和心里负担。作为检验人，我们应该积极加强跟临床沟通的能力，确保患者在就诊时少走一些弯路，减少患者的痛苦。我坚信在检验工作中，只要我们规范操作，始终遵循复检规则，以患者为中心，拥有责任心、细心就能杜绝因误检给患者造成的没必要的伤害。

参考文献

[1] 尚红,王毓三,申子瑜.全国临床检验操作规程[M].4版.北京:人民卫生出版社,2012:136-143.

[2] KURATA Y,HAYASHI S,JOUZAKI K,et al.Four cases of pseudothrombocytopenia due to platelet cold agglutinins[J].Rinsho Ketsueki,2006,47(8):781-786.

[3] 蔡民,徐继芹,王雪银.EDTA依从性假性血小板减少——应用血细胞自动计数仪时需注意的问题[J].安徽医科大学学报,1999,34(3):237.

[4] 宋延荣,张 萍.阿米卡星在假性血小板减少中的作用分析[J].实用医技杂志,2015,22(4):397-398.

[5] 张 莉.阿米卡星在EDTA依赖性假性血小板减少的探讨[J].国际检验医学杂志,2017,38(2):269-270.

[6] 张悦民, 王剑飚.阿米卡星在1 例多抗凝药依赖性假性血小板减少症中的应用研究[J].诊断学理论与实践,2015,14(5):437-440.

[7] 曹锦梅，王兵 .EDTA依赖性假性血小板减少原因分析及纠正方法[J].海南医学 2016.27(11):1881-1882.

[8] 赵丽艳，刘昕鸣，庞孟煜，等．硫酸阿米卡星对EDTA依赖性假性血小板减少症血小板聚集的解离作用[J]．吉林大学学报(医学版)，2010，36(1)：178-182．

[9] 张莉．阿米卡星在EDTA依赖性血小板减少中的应用[J].国际检验医学 2017,38(2):269-270.

[10] 周振忠, 汪永强, 袁平宗等. 网织红细胞检测通道检测EDTA依赖性假性血小板减少症患者血小板的准确性[J]. 检验医学与临床, 2019, 第16卷(18):2677-2679.