【前沿】达芬奇手术机器人在全结肠切除手术中的应用研究

【摘要】 目的 探讨应用达芬奇手术机器人 Si 系统行全结肠切除术的可行性。方法 回顾性分析 2017 年 12 月至 2019 年 8 月中国人民解放军联勤保障部队第 940 医院结直肠肛门外科用达芬奇手术机器人 Si 系统进行全结肠直肠切除手术 7 例的临床资料。手术采用腹部 5 个戳卡、2 次变换手术体位、2 次对接机器人的方法进行。结果 7 例患者中 4 例为家族性结肠息肉病，其中 2 例有恶性变；

2 例为慢传输型便秘，其中 1 例合并有直肠癌；1 例为结直肠多原发癌。中转开腹 2 例，1 例因较严重的上腹部粘连中转，另 1 例因合并巨结肠而中转开腹；无手术并发症发生，无围手术期死亡。平均手术时间为（332.0±95.2）min（150~430 min），未中转开腹的平均手术时间为（364.0±61.9）min（280~430 min）；机器人平均安装时间为（37.9±6.4）min（30~50 min），中间转换机器人位置的平均时间为（14.0±2.2）min（10~15 min）。平均估计失血量为（157.1±60.8）mL（100~250 mL）。对于恶性病例，淋巴结检出数目平均（26.3±15.2）枚（18~49 枚）。结论 采用腹壁 5 孔、2 次变换手术体位、2 次对接机器人的方法进行全结肠直肠切除手术安全可行，亦可达到根治的效果。

【关键词】 直肠； 全结肠切除手术； 达芬奇手术机器人； 可行性

达芬奇手术机器人辅助结直肠手术已经逐渐得到认可，在根治性右半结肠、左半结肠和直肠切除术中取得了与腹腔镜、开腹手术等同样的根治性效果，而且其在直肠癌的低位保肛手术方面还显示出了潜在的优越性［1-2］。但是，由于目前临床最常用的达芬奇手术机器人 Si 系统在不同手术操作时需要不同的、相对固定的机身摆放和戳卡位置，使得其在全结肠切除术，特别是根治性全结肠切除术中的应用受到了明显的限制。本中心应用达芬奇手术机器人 Si 系统进行了 7 例全结肠切除手术操作， 取得了一定的成功，特报告如下。

资料与方法

一、一般资料

2017 年 12 月至 2019 年 8 月中国人民解放军联

勤保障部队第 940 医院结直肠肛门外科共使用达芬奇手术机器人 Si 系统进行全结肠直肠切除手术7 例， 获得患者及其家属知情同意后，由具有机器人主刀操作资质的结直肠外科医生进行手术。记录并评估患者特征，术中和术后的相关参数。7 例患者中女性 4 例、男性 3 例；平均年龄为（56.3±13.5）岁（38~71 岁），平均体重指数为（22.3±4.2）kg/m2（19.0~29.1 kg/m2）；美国麻醉医师学会（ASA）的中位数得分为 3。4 例为家族性结肠息肉病患者，其中 2 例有恶性变；2 例为慢传输型便秘患者，其中1 例合并有直肠癌；1 例为结直肠多原发癌（表 1）。

二、手术方法

1.Trocar 位置：我们设计在腹部建立5 个Trocar进行操作，见图 1。脐上、下 5 cm 处置镜头孔， 操作上腹部时用脐下的镜头孔，操作下腹部时用脐上的镜头孔；平脐左右两侧 10 cm~12 cm 处置操作孔，分别安置机器人 1、2 号臂，操作上腹部时1 号臂在患者左侧，2 号臂在患者的右侧，机器人位置改变操作下腹部时，1、2 号操作孔互换。另外于右下腹拟定行肠造口的位置置辅助操作孔。

图 1 5 孔法 Trocar 位置图。注：C：观察孔；R： 操作孔；⊙：辅助孔

2. 机器人安放位置：为了减少术中移动机器人的次数，我们设计采用两次对接的方法进行机器人摆放。术中需要将机器人从患者生物头侧或尾侧调整至尾侧或头侧。注意电源线的位置，避免拔除电源调整机器人位置，保持机器人不断电。患者取平卧大字位，操作上腹部时机器人停放在患者头侧正中，患者取头高脚低 10°~15°，左右平齐；操作下腹部及盆腔时，机器人置于两腿之间，患者头低脚高 20°~25°，左右平齐或左高右低 15°。

3.手术步骤：依据病变的性质决定手术顺序， 如家族性结肠息肉局部恶变，原则上先操作良性部位，后操作恶性病变部位，如不牵涉良恶性的问题则先上腹部，后下腹部及盆腔。操作上腹部时，机器人置于患者头侧，手术床取头高脚低，镜头孔位于脐下 5 cm 位置。从结肠脾曲外侧开始游离，分离切断脾结肠韧带，进入左侧结肠后 Toldt 间隙，向下游离降结肠及其系膜直至大约降乙交界处。从脾下极开始向内侧依次游离切断大网膜及横结肠系膜，直至十二指肠球部及胰头处，从结肠肝曲外侧切开肝结肠韧带进入右结肠后 Toldt 间隙，向下至升结肠或盲肠部位。依据病变性质决定是否保留或切除大网膜，依据大网膜与横结肠系膜离断的位置，决定是否保留大网膜以及相关血管的离断部位。上腹部操作到机器人视野的尽头，上腹部游离结束后，取出所有手术器械并摘开机器人手臂与 Trocar 的连接。在不断电的情况下将机器人移动到患者两腿之间；手术床调整为头低脚高 20°~25°、左高右低 15°，镜头置于脐上5 cm 处戳卡内，1 号臂在患者右侧，2 号臂在患者的左侧。从肠系膜下动脉根部钳夹切断，按照腹腔镜头侧中间入路的程序游离乙状结肠、直肠。向下直至盆底肌水平，向上在左右侧与上腹部游离处汇合。经会阴切除肛门、直肠及其周围部分组织，于距离回盲瓣约 10 cm 处用切割缝合器离断回肠，将切除的全部结直肠标本从会阴部伤口取出。于盆腔内置引流管，冲洗缝合会阴部伤口；回肠断端经右下腹辅助操作孔处牵出，行永久性造口，见图 2。

图 2 永久性回肠造口图

三、统计学分析

计量资料结果表示为平均值 ± 标准偏差；计数资料采用频数和百分比表示。

结 果

一、术中情况

中转开腹 2 例，无手术并发症发生。平均手术时间为（332.0±95.2）min（150~430 min），未中转开腹的平均手术时间为（364.0±61.9）min（280~430 min）；机器人安装时间平均（37.9± 6.4）min（30~50 min），中间转换机器人位置的时间平均（14.0±2.2）min（10~15 min）。平均估计失血量为（157.1±60.8）mL（100~250 mL）。对于恶性病例，淋巴结检出数目平均（26.3±15.2）枚（18~49 枚）。（表 2）。

二、术后恢复结果

2 例不完全性肠梗阻，经保守治疗后痊愈；1 例会阴部切开感染。术后排气时间平均（48.0±13.9）h（24~72 h），除 2 例肠梗阻患者外，其余 5 例平均进食时间（82.3±30.5）h（48~96 h）。平均住院天数为（20.9±7.5）d（12~31 d）。无术后并发症的患者平均住院天数为（20.9±7.5）d（表 3）。

讨 论

自 1990 年首次报道［3］腹腔镜技术应用于结直肠外科手术以来，经过 30 年的临床实践和临床基础研究，以腹腔镜为代表的微创手术在结直肠外科领域取得了与一百多年传统开腹手术同样的作用和地位［4-5］，而且与结直肠手术中的开放式手术相比， 腹腔镜手术的优势在于降低了手术死亡率和并发症发生率，缩短了住院时间［4, 6］。当然，腹腔镜也有其操作稳定性较差、术者手臂易疲劳等缺点。为克服腹腔镜手术的某些不足，人们又引入了机器人辅助手术，并于 2002 年首次进行了机器人结直肠手术［7-8］。与腹腔镜手术相比，机器人手术的优点是三维视野，镜下容易缝合打结，更准确地识别解剖结构及中转开腹率低等优点［9］。近年来，达芬奇Si 机器人辅助手术系统在结直肠外科领域也得到了较大范围的开展，特别是在直肠癌手术和右半结肠切除术中机器人辅助手术显示出与腹腔镜手术同样的手术安全性和根治性效果［5-6, 9］。尽管机器人辅助结肠切除术的安全性和益处已得到公认，但由于达芬奇 Si 手术系统操作范围的局限性，使得其在全结肠切除手术中的应用受到了限制，有关机器人全结肠切除术的文献目前仍然较少［10］，而且多数是小样本、良性病变的报道。机器人站位、戳卡位置等方面没有达成共识。

机器人和腹腔镜联合手术可用于溃疡性结肠炎的治疗。Pedraza 等［11］ 报道用机器人与腹腔镜联合手术治疗 5 例溃疡性结肠炎，游离结肠部分用腹腔镜操作，游离直肠部分用机器人操作，结果 5 例全部按计划完成，没有出现并发症、没有中转开腹。Hanai 等［12］利用机器人结合腹腔镜对 1 例溃疡性结肠炎合并横结肠部位癌变的患者进行全结肠直肠切除 + 结肠中动脉根部淋巴结切除，手术取得成果。

Roviello 等［13］报道将机器人观察孔置于剑突下，1、2 号臂置于左右肋缘下，机器人置于两腿之间。作者用此体位对 4 例溃疡性结肠炎进行了全结肠直肠切除手术，并认为由有经验的机器人手术团队执行此程序是安全可行的，建议用于无合并症及急性反应的溃疡性结肠炎。但该方法有明显的机器人手术系统操作器械长度不足之虞。国内张小桥等［14］报道术中结合移动机器人和移动手术床的方法，采用 3 次变换手术体位和 2 次对接机器人、腹壁 5 孔法行全结肠切除术治疗溃疡性结肠炎取得成功。Bae 等［15］在行机器人左半结肠切除术时为了克服机器人手臂活动受限的弊端，采取术中松开机器人手臂，旋转手术床的方法分两个步骤分别游离结肠脾曲和直肠。这些探索性研究报道都对采用机器人辅助全结肠直肠切除手术积累了宝贵的经验。

为了减少术中机器人对接次数和患者体位变换次数，我们设计 2 次变换体位、2 次对接机器人、腹部 5 孔法进行手术。设计理念是两次摆放机器人使其可及的手术视野部分重叠并完全包括腹腔 4 个象限，不留死角。我们的实践证明这种方法应用达芬奇 Si 机器人系统可以完成所有类型的全结肠直肠切除手术，对于恶性病变可采取中间入路彻底清扫区域淋巴结。本组 7 例患者中有 2 例为家族性结肠息肉病恶变、1 例为结直肠多原发癌，我们采取中间入路，进行淋巴结清扫，并在 CME 和 TME 层面进行游离解剖，最后获取平均（26.3±15.2）枚淋巴结的效果，达到了根治的目标。文献报道的单机位全结肠切除术多数应用于溃疡性结肠炎等良性病变，我们认为采取2 次变换体位、2 次对接机器人、腹部 5 孔法完全可以应用于需要做全结肠直肠切除术的恶性病变。文献报道机器人结直肠手术与传统腹腔镜相比具有较低的中转开腹比例，本组 2 例中转开腹，其中 1 例是由于右上腹粘连严重，另 1 例是由于结肠重度扩张，这与机器人本身无直接关系， 可能与我们的手术操作技术和经验不足有关。相信随着病例数的积累、操作技术的提高，中转开腹的比例会逐渐下降。

随着技术的进步和设备的改进，更为先进的Xi 级手术机器人克服了 Si 级机器人手臂活动范围受限的问题，可以自由地在一个体位情况下对腹腔内 4 个象限进行操作，使得机器人辅助全结肠切除手术的可行性大大增加，但目前仍在探索阶段， 尚无大宗病例报告［16-17］。另外，在现阶段的临床上，特别是在我国，使用的手术机器人绝大多数仍为 Si 级机器人，该设备价值昂贵，在短时内不会被 Xi 级所替代，所以，进一步开发和利用 Si 机器人在临床上的应用范围仍有其必要性。

本研究病例数较少，且为我们单中心初步回顾性总结报告，尽管显示了达芬奇 Si 机器人系统2 次变换体位并对接机器人、腹部 5 孔法进行全结肠直肠切除手术的可行性、安全性和根治性，但尚需要进行大宗病例的多中心、前瞻性研究，进一步验证其可行性及可靠性。

参 考 文 献

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