病例这样的内瘘如何取舍?

马xx，59岁，男性。

糖尿病肾病；维持性血透半年。

血管通路史：

2021年2月，右股静脉NCC；

2021年4月，原位更换NCC；

2021年5月，因深静脉血栓拔除右股静脉NCC；

2021年6月，右颈内静脉TCC；

2021年6月，建立左侧高位内瘘，内瘘术后3天出现左前臂肿胀、疼痛，以及手部麻木。

查体：左上肢明显粗于对侧，颜色暗红，皮温明显增高，肘部震颤明显；左侧前额至左耳廓内上静脉曲张明显，左侧颈外静脉也明显扩张。

左侧锁骨下窝内头静脉搏动明显，局部震颤明显。

肱动脉流量1044.7ml/min。

肘部内瘘系头静脉，穿静脉--肱动脉端侧吻合，吻合口约4.4mm，上臂头静脉为唯一流出道。

吻合口血流信号明显。

顺便看一下前臂动、静脉情况，看看能不能建立腕部AVF：

桡动脉起始段内径2.8mm。

尺动脉起始段内径2.9mm。

前臂中段桡动脉内径2.0mm。

腕部桡动脉内径也2.0mm。

腕部头静脉内径2.2mm，估计建立肘部内瘘前，前臂头静脉不佳，目前系肘部内瘘血液向下充盈的结果。

上臂中段头静脉内径4.8mm。

左侧头静脉弓内径4.1mm，此处锁骨下静脉内径10mm。再往深处，超声看不了啦。

头静脉弓汇入左锁骨下静脉周围许多侧枝静脉扩张。

根据临床情况基本上可以认定左锁骨静脉存在狭窄，CTV却没有发现明显病变，考虑非长段狭窄，应该为隔膜样狭窄，造影剂填充其两侧，x线下不能分辨出来。

在DSA下，清晰可见锁骨下静脉有两处狭窄。

肩部头静脉也存在狭窄。

分别用8mm和4mm球囊扩张锁骨下静脉和头静脉弓，患者自述疼痛难忍，所以终止介入治疗。（DSA下介入均由介入科实施，我科忙于其他手术未参与介入手术）

术后，患者肢体肿胀减轻，疼痛和麻木缓解，术后肱动脉流量1624.5ml/min。

我们建议为患者做内瘘限流术，但是患者拒绝采纳。

Questions:

1.头静脉弓和锁骨下静脉狭窄是什么原因导致的?是不是因为肘部内瘘单一流出道且吻合口过大呢？注意，术后三天即出现肿胀手!!!

2.这样的中心静脉pta后能维持多久?该侧限流术意义大吗？

3.能不能改为左前臂AVF呢？

4.需要建立其他AVF吗？比如右前臂等。

欢迎大家一起讨论。