尚坤义——内痔透明帽辅助内镜下硬化术（CAES）操作案例分享

随着医疗技术的进步及相关器械的发展，近些年内镜下对于痔疮的治疗研究于临床应用推广，得到了蓬勃发展。逐步衍生出如：透明帽辅助内镜下硬化术（CAES）及内镜下内痔套扎术。之前注射疗法以经肛门镜注射为主，随着医学诊疗的思维方式发生变革，早诊早治及微创快速康复的诊疗模式受到更多的关注与发展。消化内镜检查及内镜下的诊疗技术也在发生着革命性的突破。特别在无痛内镜检查的开展，在把握好适应症的前提下，透明帽辅助内镜下硬化术（CAES），做为内痔的治疗方法，得到临床应用和推广，成为痔疮治疗的一种新的选择方式。做为一种新的治疗方式，既然存在和得到发展，那必然就有它存在的合理性，那么内镜下注射治疗和肛门镜下对比又有哪些优势呢？

接下来就通过案例来了解一下内痔透明帽辅助内镜下硬化术（CAES）以及操作的一些心得技巧

患者资料

主诉：便时出血伴肛门肿物脱出5年余

现病史：患者自诉喜食辛辣食物于5年前出现便时出血，呈点滴状，量中，色鲜红；伴肛门肿物脱出，约指甲大小，质软，可自行回纳；偶有腹泻、腹痛；无粘液脓血便，无发热、咳嗽，无消瘦、乏力，无恶心、呕吐等其他不适症状。自行购买药物（具体药物不详）治疗，效果不佳。症状反复发作，为进一步治疗，今来我院要求治疗，以“混合痔”收治入院。发病以来，神志清，精神可，二便通畅。

患者因畏惧外科手术，申请内镜下CAES术，解决脱出、便血症状

专科检查：截石位：视诊：肛缘1、7、9、11点位可见皮肤隆起。指诊：进指7cm未触及异常硬性肿物，肛缘脱出肿物触痛（-）。肛门镜：齿线上1、7、9、11点位粘膜隆起，表面充血。

电子结肠镜检查示：混合痔

诊断：混合痔

术式：内痔CAES术 

术者：尚坤义 

术前

手术过程

清洁肠道，行全结肠检查排除禁忌症后，安装透明帽，正镜及倒镜下用碘伏稀释液及灭菌用水冲洗术区，注气暴露视野，观察痔核分布情况，正镜或倒镜后确定痔核基底部或顶部注射点（尽可能把痔核注射点调整在6点位方向）；予钳道置入注射针，直视下斜面进针；于痔核顶端及基底部分别注射1 ：1消痔灵混合溶液，缓慢退针给药，至粘膜呈现水泡状，同法处理其它点位痔。注射后进行局部按摩，使药物扩散均匀。注射结束后如注射点出血予以透明帽压迫10～20秒止血。注射结束后宜尽量充分抽吸气体，避免术后腹胀及减轻便意感。

术中操作

安装透明帽

操作视频

操作具体步骤

将痔核调整之六掉位

见痔进针

退针给药

饱满为度

注射后倒镜效果图

注射后正镜效果图

注射后外观效果图

术后处理

（1）术后清淡饮食，避免剧烈活动。

（2）术后可给予润肠通便药物、保持肛门局部清洁、预防抗感染。

注射心得体会和技巧

注射时不可盲目注射，注射前确认好齿状线的位置，因齿线上为内脏神经支配属于无痛区，注射的内痔位置处于齿线以上的内痔痔核粘膜，齿状线以下为脊神经支配，属于痛觉敏感区，误注射至齿线一下或注射过低药物渗出至齿线一下，术后导致皮下血栓形成或皮肤损伤坏死，引起剧烈的疼痛感。若注射后粘膜隆起不明显，注射阻力较大时可能为注射过深，应稍退针后给药，若注射时液体溢出较多，注射粘膜隆起不明显，则可能为注射过浅所致，可稍进针后给药。当注射操作不熟练时可根据上述情况做灵活调整。注射结束后如注射点出血予以透明帽或鞘管压迫10～20秒止血。注射结束后宜尽量充分抽吸气体，避免术后腹胀及减轻便意感。

后记

因肛周神经分布丰富，很多患者对痔疮得外科手术存在着畏惧心理，通过实际操作，内镜下注射治疗，首先从心里上能减轻患者的恐惧感，因内镜直径相较于肛门镜小很多，患者在接受注射操作时肛门的不适感相对减轻，倒镜下观察也能更清晰的看到痔核的分布，尤其是对于相对较小的痔，减少遗漏，但任何事物都有其两面性得存在，内镜下不管是注射和套扎，都要认清内镜下治疗的优势和短板，严格把握临床适应症，否则则会形成事倍功办，得不偿失，没有无用的术式，只有无用的选择！

尝试在不同的角度看问题，也许会有不同的收获！

知之者不如好之者，好之者不如乐之者！山川异域，风月同天；青山一道同云雨，明月何曾是两乡！