移植肾失功修瘘记 --肾移植术后，内瘘闭塞26年
李xx，71岁，男性，原发病不详。
1994年6月在西安交大一附院确诊为尿毒症，起初采用动静脉直穿行血液透析，同时建立左前臂内瘘，术后不通；1周后改行右前臂内瘘，术后1月开始使用内瘘透析，维持性透析半年后行肾移植术。
长期使用“强的松、环孢素、骁悉”抗排异，平素患者间断存在全身多处骨痛，查骨密度提示严重的骨质疏松。
10年前发现血肌酐升高，目前移植肾已进入CKD5期，近期尿量有所减少，800ml/d。
术前检查右前臂原瘘静脉（头静脉）近吻合口闭塞，其余管腔约3mm。
桡动脉隐约可见一条细线，无血流信号，全程闭塞。其内侧骨间前动脉内径1.7-1.8mm，血流信号较好。
右侧肘部肘部动静脉可以行肘部内瘘成形术。
穿静脉位置距离肱动脉较远，具体吻合视术中情况再做取舍。
按计划在右前臂原切口近心侧2cm处，纵行切开皮肤，分离皮下，剪开桡动脉外鞘，分离出桡动脉，可见桡动脉发白，无管腔，自然看不到血流。
用无损伤镊将暴分离出的桡动脉全段夹捏后，发现出现部分管腔，颜色又白转红。
将分离出的桡动脉远端剪断（原AVF为端端吻合），发现尖端无管腔。
用12.5cm微血管止血钳尖端插入桡动脉断端的隐约的管腔内，轻柔地做机械性扩张。
用泰尔茂6f血管鞘内穿刺针插入桡动脉断端刚刚扩开的管口内，回退约1cm针芯，以防其尖端损伤桡动脉内膜。
移除套管针针芯，可见血液缓慢流出。
将0.035超滑亲水导丝经套管针送入桡动脉。
保留导丝，移除套管针套，更换鞘芯扩张桡动脉。
小心移除导丝，血压从鞘芯快速喷出。
鞘芯接注射器测试桡动脉预扩后的血流情况。
桡动脉闭塞后血流恢复。
用鞘芯将桡动脉全程扩张。
更换6f鞘再次扩张桡动脉全程，经鞘管注射20mg肝素抗凝，然后测试桡动脉血流，发现桡动脉血流恢复良好。
分离出头静脉。
头静脉内径似乎还可以。
拟将桡动脉-头静脉做端侧吻合，所以在头静脉内侧纵行切开长约8mm切口。
经导丝引导下用鞘芯预扩前臂头静脉。
更换为6f带球囊导尿管，插入至肘上甚至更远处，发现切口近心侧约4cm处，尿管通过稍有阻力，于是重点扩张此处头静脉，以防吻合口血液回流不畅。
第一次扩张后未见异常，于是行第二次扩张，结果前臂中段头静脉周围立即出现肿胀，此刻的心情无法用语言形容，沮丧极了。
欲速则不达，怎么办呢？
把桡动脉和头静脉吻合了再说，结果不是血肿增大，而是血流压根儿就过不去，很快吻合口血栓形成。
只得放弃前臂AVF近端重建。立即采取第二套方案，建立肘部内瘘。
分离出肘部血管网，如图所示，视乎有点像重庆的立交桥，并且在图示三个节点的地方渗血，漏液，缝合了前臂头静脉和穿静脉之间的漏液口。
计划在图示红线处剪断。
将贵要静脉中间纤细的部分（含一个出血点）剪断，行端端吻合，如图所示的"2"。
将断离的穿静脉末端"1"血管剪开，扩大其开口，而后与肱动脉内侧纵行切口行端侧吻合。
术后肘部以及上臂震颤良好，上图穿静脉和肱动脉的吻合口被遮挡于贵要静脉的下面。
将贵要静脉拉开后暴露穿静脉和肱动脉的吻合口。
老爷子虽然有瘘啦，但是由于误判了长期服用激素以及抗排异反应药物，患者的静脉血管犹如旧窗户纸，一捅即破，使得功亏一篑；好在早有预案。
吃一堑长一智，本次的教训应该牢记。
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国老话透析通路最后编辑于 2021-08-27 · 浏览 4496
