在北京协和基外1 病区的日子——第1天

8月23日 周一 天气 晴

又是新的一周！本周我们回基地大本营——基础外科1病区，因为我们的总带教珊珊老师在这个科室。珊珊老师第一次推着移动智能屏给我们讲《再喂养综合征》的课还犹如在昨天，这个课我听得很认真，还整理了笔记投给了相关公众号。

所以在这儿很亲切。

基外1的病种着重是胰腺疾病，包括良、恶性肿瘤，但是胰腺炎的比较少，这个病种一般收治到消化内科，因为胰腺炎比较难搞，专病还是需要去专科医院，比如北京宣武医院最胰腺炎的诊疗相对较强。

基外1四分之三的病种是上面提到的胰腺类疾病，剩下的四分之一是甲状腺/甲状旁腺类疾病（包括原发和继发），为什么会有不一样的病种出现呢，这跟科室的发展是有关的，据说是甲状腺专科有一个老教授退休前想把看家本领传承下去，因此指定了原来是胰腺专业的某位老师，所以医生也是可以转专业的哈，而且转的这么成功。

早上的的交班，首先由护理上的负责人来传达一些院内的通知文件，比较重要的情况下可以借助移动智能屏来展示。

有没有觉得参加交班的护士非常的多？相比我们科室每天上午6-7个人交班（护士长，1个主班，1个治疗班，1个夜班，3-4个责护，注：因为有1个责护和1个夜班需要在交班期间依旧工作），基础外科1病区基本稳定在13-14个左右，即1个护士长，1个科室带教老师，1个总务，8个责护，2个夜班和1个两头。8个白班护士？没错，管46张床，平均1个护士管6个病人，床护比是1:0.5。当然这仅限于上午11点以前，也就是她们最忙的时段，11点以后会有4个责护去吃饭，11点45交班，剩下的4个责护就休息了，下午15点再接班。

也就是在11点以前病区的46个患者是由8个护士照护的，但是11点以后是由4个护士照护的。

她们的前夜护士会在17点45来交班，上到凌晨01:30，后夜护士是凌晨01:30-08:00，两头是17:45-23:00，和早上05:30-08:00。

我们看到了一个罕见的药柜Omnicell，据说已经用了十几年了，当时是厂家送的，这个药柜就类似于咱们科里“放置备用药的抽屉”，只是型号和体积大了点，意义是一样的。护士需要临时用药时，输入密码就可以取，取完在屏幕上点击已取出，再关上就可以了，而且不需要登记！这个也太好了吧。对照药物数量以及检查效期都是由药房的人定期进行的，护士只管用就可以了。

胰腺癌术前如果符合“6个月内体质量下降大于15%或BMI小于18.5”就需要进行营养支持了。术前的营养支持以1、2阶梯为主，营养支持大于7d，蛋白质＞1.2g/（kg·d），热量达到生理需求量的70%即可。

术后的营养支持对蛋白质的要求量会提高，达到1.5g/（d·kg），目标能量是25kcal（kg·d），术后3天不强调营养达标的，也就是经口进食能吃多少就先吃多少，但是4-7天就需要逐步恢复至接近需求量，到术后7天经口进食不能达到目标需求量的50%时，就要考虑肠外和管饲了。

经调查，术后营养支持大概经口进食的有10.4%，肠外营养占有较高比例，有78.1%，还有一些医生选择让患者经口＋肠外/管饲（术后的血糖管理参考我之前的帖子中提到的双泵联合：在北京协和营养门诊的日子——第1天）。

说到营养治疗五阶梯治疗原则，我们再复习一下相关知识内容。

营养不良的规范治疗仍然是一个有待讨论的问题，营养不良治疗的基本要求应该是满足能量、蛋白质、液体及微量营养素的目标需要量，即要求四达标；最高目标是调节异常代谢、改善免疫功能、控制疾病（如肿瘤）、提高生活质量、延长生存时间。

营养不良的规范治疗应该遵循五阶梯治疗原则：首先选择营养教育，然后依次向上晋级选择口服营养补充（oral nutritional supplements，ONS）、全肠内营养（total enteral nutrition，TEN）、部分肠外营养（partial parenteral nutrition，PPN）、全肠外营养（total par¬enteral nutrition，TPN）。

对营养不良患者实施营养治疗时，起始给予能量（非目标需要量）一般按照20～25kcal/（kg·d）（此处体重为非肥胖患者的实际体重，下同）计算。营养不良程度越重、持续时间越长，起始给予能量越低，如10～15kcal/（kg·d），以防止再喂养综合征（77.什么是再喂养综合征？）。

蛋白质目标需要量一般可按1～1.2g/（kg·d）计算，严重营养不良者可按1.2～2g/（kg·d）给予。营养不良治疗的基本要求是满足90%液体目标需求、＞70%（70%～90%）能量目标需求、100%蛋白质目标需求及100%微量营养素目标需求的营养不良治疗四达标。

参照ESPEN指南建议，当下一阶梯不能满足60%目标能量需求3～5天时，应该选择上一阶梯。

by the way，当时在看到上面加粗的这段话时我还是比较有疑问的，①怎么测定目标能量需求？②怎么评价不能满足60%目标能量需求？

① 目标能量需要量有三种算法：1）按Harris-Benedict公式计算；2）如果条件具备，用代谢仪间接测热法检测患者的实际能量消耗可能更为准确（问题（这个问题我随后计划再出一篇详细的总结，包括怎么看代谢车的数据）；3）患者的目标需要量应该根据患者的年龄、活动、营养不良严重程度、应激状况等调整为个体化能量需求，见下图。

如果没有条件实际测定患者的能力消耗情况，对于非肥胖患者20~25kcal（kg·d）能满足大多数危重患者能量需求。

② 评价不能满足60%目标能量需求，比如算好了这个人一天需要多少大卡数，那么他实际吃了多少我们可以去计算一下，大概多少能量，多少蛋白，是否符合目标需求量的百分之多少。有的人会有疑问，为什么会达不到需求呢，是呀，因为患者食欲下降，经口吃不进去呀，所以会添加ONS，或者管饲，管饲情况下也不能保证达到摄取目标值，因为会出现胃肠不耐受，可能表面上表现恶心、呕吐，往下走表现为腹胀、腹痛，再往下走表现为便秘、腹泻等等。

营养不良治疗的五个阶梯实际上也是营养不良治疗的五种手段或方法，其中，营养教育是所有营养不良患者的基础治疗措施，是第一选择；饮食+ONS是家居患者最多的选择；PEN+PPN是围手术期患者最现实的选择。

对营养不良的治疗来说，第一阶梯（饮食+营养教育）是理想，第四阶梯（PEN+PPN）是现实，第五阶梯（TPN）是无奈。这五个阶梯既相互连续，又相对独立。一般情况下，我们应该遵循阶梯治疗原则，由下往上依次进行；但是阶梯与阶梯之间并非不可逾越，患者可能逾越上一阶梯直接进入上上阶梯，而且不同阶梯常常同时使用，如饮食+营养教育+ONS+PPN。在临床营养工作实践中，我们应该根据患者的具体情况，进行个体化的营养治疗。所以我也就理解了珊珊老师告诉我们的，如果经口不能满足需要量，大夫也会直接进行肠外，即：饮食+营养教育+ONS+PPN，虽然是五阶梯原则，但是灵活性也必然存在。

上周四我的小讲课完成了，心里有点小拖延的感觉，所以一直没有再顺一遍，准备这两天再过几遍，静待周五的汇报。