【反思】瘢痕子宫经阴分娩,这个冒险到底值不值得?
刚刚结束了一个夜班,这个夜晚平静中暗潮涌动,危机四伏,终于天亮了。
回顾这个夜班,来了两个足月瘢痕子宫,我们的处理方式不同,有些小小的体悟以及后怕。
上半夜来了个34岁的孕妇。
因“停经38+5周,间断性下腹痛1周”入院,孕4产2剖1存1。入院检查:宫口开1+cm,先露-3,有规律宫缩。产科彩超:双顶径8.3cm,股骨长6.2cm。因为根据彩超和宫高腹围怀疑胎儿未足月,可是产检小册子又赫然写着末次月经2020-11-25,因为语言不通,担心是不是有误。核实孕周,翻看她的产检记录,第一次检查是5月13日,当时双顶径是5.6cm(根据彩超推算约23周,到入院时确实也足月了)。
这个产妇的孕产史也是很辛酸,前两个小孩经阴分娩,娩出后因为重度窒息死亡,具体情况不详,他们也不知道原因。所以,6年前第三次怀孕,足月后选择了剖宫产,取出一活女婴,现体健。
针对这个孕妇的情况,有两次不良孕产史,我第一反应就是,不需要冒险去经阴分娩,甚至可以建议做个绝育。产妇及家属也无再生育意愿,要求剖宫产术及绝育术。整个过程很顺利不表,新生儿2760g,哈哈,核实孕周还是很重要的。
这个手术结束后刚到科室坐下,又来了个瘢痕子宫的孕妇。
21岁,未婚,因“停经9月余,下腹痛1天,阴道流水2小时”入院。入院检查:宫高29cm,腹围87cm,骨盆无异常,宫口开2cm,先露头,位置0,规律宫缩。彩超提示双顶径8.8cm,股骨长6.6cm,羊水过少。
这个姑娘还没有和男友领证,来的时候说是第一胎。助产士产前检查的时候发现下腹部纵行瘢痕,追问下才知道去年4月份做过剖宫产。从患者支支吾吾的回答里了解到,当时是孕6月余大出血,胎死宫内,估计有失血性休克才给做的剖宫取胎,具体什么情况她自己也不知道。
所以,这个终止妊娠的方式选择上就很棘手。对于一个21岁,未婚,孕2剖1存0的姑娘,更重要的是,从上次剖宫产到此次足月临产的时间仅有16个月。
对于瘢痕子宫经阴分娩的指征,一般来说间隔时间是2年,至少18个月,且这是上次剖宫产时间到此次怀孕开始的时间间隔,而不是此次足月临产时间。按照这个姑娘的时间推算,上次剖宫产后半年多就再次怀孕了。
真的是很会给人出难题。
做剖宫产对医生来说就只是一个手术而已,但是对于这个姑娘来说意味着她将来生育风险的大增。我没有看到哪本书研究过到底剖宫产几次算安全,好像大家都默认两次是安全的,三次及以上风险就大了,子宫也有无法承受的限度。对于这个姑娘来说,可能剖宫产是最安全的方式,但不一定是最有利的方式。而经阴试产,真的是风险与收益并高的。
最开始我也是倾向于谈剖宫产,她达不到经阴试产指征,虽然胎儿评估较小,但主要问题是间隔时间太短。在谈手术的过程中,她是没有主意的,父母也没有陪同在身边,我跟她说的风险,若手术,再次生育只能剖宫产且最多再有一次,远期并发症多。自己生的话,子宫破裂及胎死宫内的风险等等。只看这一次妊娠,剖宫产相对来说对母胎都安全,但长远来看,冒险经阴试产的获利更大,但风险确实也很大,如果产程不顺利,可能要顺转剖,受两个罪。
她很纠结,问我哪个更好。我没法正面回答她,虽然我内心觉得可以冒险,但我没有多大把握,不能怂恿她冒险。承担风险的人是她。最后,她还是签了手术同意书,联系手术室,备皮导尿有条不紊。到最后一刻,我问了一句,“你确定好了,不经阴试产了是吗?”
这个时候我的内心也很纠结,到底什么才算是最好的方案。
我问了这句话后,她也开始了纠结,和家属商讨了半个小时。最后改变主意决定经阴试产了。听到这个答案,我内心沉重无比,我知道这个决定某种程度上来说是我诱导她做出来的,这个风险不止是她在承担,我也是承担定了。签了风险告知书后,开始了这个不眠夜。
跟主任报备了,叮嘱我观察小便颜色,及时发现血尿。注意产程进展,宫口开了2cm就发生胎膜早破,很可能产程会不顺利,宫口扩张或胎头下降停滞等异常一旦发生,立即手术。监测胎心,有任何异常都不要掉以轻心。注意观察患者宫缩痛有无间歇,如果持续性痉挛痛,立即采取措施。不要想看到病理性缩复环,如果到了那一步,就是快破了,密切监测产程是为了在还有挽回可能的时候采取措施,而不是收拾烂摊子。
之前术前准备留置的尿管没有拔,正好可以观察尿色。助产士小姐姐被我折腾惨了,一晚上都在给我报备胎心,宫口,先露位置。8点20宫口开全,上产床。8点54胎儿娩出,一般情况可,重2900g,出血少,十分钟后胎盘娩出,完整。
助产士主管老师一上班就在说我们,冒了大险,你为了她着想,如果出事了她可不会为了你着想。
助产士老师说的是事实。
我下半夜躺在床上不停在想,如果真的发生子宫破裂,她不止会失去这个孩子,还会失去再次生育的机会。这个险,到底值不值得去冒。
虽然最后这个结局是好的,我却愈发迷茫了。
再说一个一年多前我接诊的患者情况,经产妇,因为梗阻性难产,在家里生了一天没生出来,到我院前发生了子宫破裂+胎死宫内+膀胱破裂。当时到院的时候,原来在县医院插的尿管球囊最后发现在阴道里。胎儿9斤左右。说这个是想说,指征需要掌握,如果昨晚上这个产妇,胎儿评估稍微大点我都不会有经阴试产这个纠结。
迷茫归迷茫,胆大心细是正解。

最后编辑于 2022-10-09 · 浏览 1.3 万