（原创）重症胰腺炎的急诊急救

“一直不愿意回忆抢救重症胰腺炎的过程，因为我没找到明确的治疗方案。特别是到具体病人，极其复杂，比如抑酸药用不用？血液净化方案及抗凝药的选择？胰岛素的用量？液体的补充？这次的病例诊断明确，具体分析我的治疗方案及原因！”

从接诊开始写吧！

晚10:30突然接到留观室电话，“留观来了个高脂性胰腺炎，当地转来，收进去吧？”

“检查及核酸测了？”

“当地做好了，晚上没法测血脂，但是检验科报了脂血。”

“脂血，甘油三酯浓度多少？”

“至少20吧！”

“那我去看看。”

挂断电话，走到留观室。

患者，男，51岁，18小时前患者饮6量白酒后出现腹痛，上腹部明显，持续不缓解，伴发烧，最高37.8摄氏度，无恶心、呕吐，就诊于当地医院，完善淀粉酶、腹部CT等检查（具体不详），诊断为重症胰腺炎，收到当地医院治疗。患者腹痛加重，出现乏力，为求进一步诊治，转入我院。

入院后完善检查：

血气：二氧化碳21.8mmhg、总血红蛋白19.0g/dl、离子钙0.70mmol/L、乳酸4.8mmol/L（二氧化碳低应该是疼痛刺激，呼吸频率快导致的，乳酸高、血钙低都是脂性胰腺炎做血浆置换的指标，因为预示着患者胰腺炎很重。）

凝血：D-二聚体定量2.36

脂肪酶:76.85、淀粉酶1196

血常规:血红蛋白205g/L、红细胞压积60.90%、C反应蛋白181（患者血红蛋白高，血液浓缩状态，C反应蛋白高，白细胞不高，胰腺炎全身炎症反应，重啊！）

肌酐：177.60、血糖17.96、PCT1.93（肌酐高，肾前性无尿，患者心率130、血压110/80mmhg、呼吸频率33，血糖可以是代偿性也可以是原发的，代偿的可能性大。）

BNP+心标正常。

怎么去形容这个腹部CT呢！

胰腺的正常结构已经看不出来，很多重症的胰腺炎表现为胰腺的肿胀和渗出，我个人感觉后者要比前者轻很多！

查体：神志清，精神了，上腹痛，其他正常。

继续，看完这个结果，感觉就是努力了也没用，别看他现在看着很好，内环境稳不住，随时就没了。

和留观室的医生谈完，和家属谈，家属很积极，也就被迫把病人收入了监护室！

好吧！

根据现有情况，制定抢救方案！

高脂性胰腺炎治疗推荐的药物胰岛素！

此外还有血浆置换！

胰岛素用量推荐同糖尿病酮症，0.1～0.3！

高脂性胰腺炎的损伤机制是甘油三脂分解为脂酸，脂酸诱发全身炎症反应，也就是脂毒性激活炎症反应！

病人、机制全放这里，如何抢救？

11点收入科室

入科后患者出现烦躁不安，心率进一步加快到140，休克症状开始出来。

立即和家属谈话，家属积极，同意血液净化治疗。

护士问，“做什么模式？”

“前后置换1500ml+灌流，不做血浆置换。”

“为什么？”

“这个人红细胞压积如此高，血浆如果分离出来，机器走不动！等不到回输血浆。”

这句话也一语中的！

立刻给予患者深静脉置管，血滤置管！

护士说“你置换慢点，或者你先置深静脉？”

我看了下时间十一点10分，十二点之前置好管，她们需要上完机再走。我也感谢这句话，后面上机出了很严重的问题。

我说，“我先签字，十一点半再置管。”

十一点半置管，十一点五十两个管全置好。

虽然没到12点，但是大夜护士也已经到了，所以她们不用上机。

深静脉置入后，立即给予快速补液，两路0.9%的氯化钠扩容。

选择肝素抗凝，患者出现了休克的症状，肝功转氨酶轻度升高，枸橼酸盐会增肌肝脏负担，最主要的考虑患者低钙不好控制钙。（这也是后面出事的原因）

全身抗凝也是胰腺炎的治疗推荐之一，虽然没有临床证据。

肝素抗凝是正确的选择，后面会说为什么！高脂血症性胰腺炎推进枸橼酸盐抗凝，不知道为什么！

护士越1个小时后巡好管路，上机。

见血立刻给予1ml肝素静推，动静脉直接连接。

患者血压虽然没有因为上机而下降，但是上机后跨膜压直接报警。

立即打开动脉端连接的500盐水稀释血液！

这个办法突发奇想，但是让整条管路顺利运行起来。前后置换1500ml，约五分钟，动脉端盐水关闭，机器顺利运行。

我个人认为患者的红细胞压积过高，是导致管路很难维持的原因，即使给予了大量普通肝素抗凝。

这也是患者不能做血浆置换的原因！血浆置换先分离血浆，后给予新鲜血浆。

这种患者必须先充分稀释，才能给予血液净化治疗。

这样下半夜八个小时，给予了7000的液体，24000ml血液滤过治疗，患者的乳酸缓慢下降至正常，出量150ml！

很不幸，一直没尿，下半夜尿液就150ml！

早交班，“急性胰腺炎入院，高血脂导致的可能性大，给予前后置换1500ml，现患者无尿，生命体征平稳。”

你认为这个患者能活吗？

（这个病例后面出了问题，先写到这。）