聊聊「肺腺癌」的另一条分支：变异型腺癌们（黏液型、胶样、胎儿型和肠型）

在肺腺癌中，最常见的就是前几篇文章中提到的“常规”腺癌了，但是它还有一个“分支”——变异型腺癌。

它包括了：浸润性黏液型腺癌、胶样腺癌、胎儿型腺癌和肠型腺癌。

浸润性黏液型腺癌

具有强烈的多中心发生、累及多肺叶和双侧肺的特点，考虑为气腔播散的结果。

1.影像学：出现实性或接近实性的改变，但其中见支气管充气征。

2.大体：病灶界限不清，质软，胶状，中心缺少纤维化区域，无碳末沉积；有些肿瘤表现出广泛播散的瘤结节或弥漫大叶性肺炎样改变。

3.组织学特点：含有大量黏液的杯状细胞和/或高柱状细胞，以贴壁生长方式为主（如上图）。瘤细胞核小，位于基底部，不典型性不明显或缺少。肺泡内充满黏液，肺泡间隔一般不增宽或较为一致性的不明显的增宽，缺少炎症反应（如下图）。

（上图为PAS染色，注意胞浆内的黏液）

同非黏液性腺癌一样，浸润性黏液型腺癌可以混有腺泡型、乳头型和微乳头型的生长方式。尽管它以贴壁型生长方式为主，但当广泛、充分取材后，就会发现具有浸润灶和促纤维结缔组织生成的间质，因此，我们需要牢记：原位/微浸润黏液型腺癌非常罕见。

4.「混合型浸润型黏液腺癌」的诊断标准：在浸润型黏液腺癌中，存在一种或多种非黏液性腺癌成分，且其成分≧10%时就可以诊断了，且需要标出各非黏液性的成分和比率。

5.免疫组化：表达CK7、CK20和HNF4a。TTF-1和Napsin A为常阴性（上图为TTF-1（-））。90%以上的浸润性黏液型腺癌存在KRAS突变以及NRG1基因融合。

胶样癌

一种形成大量黏液并取代腺腔的腺癌。

影像学：

胶样癌在CT上表现出独特的低衰减密度和平滑的囊壁边缘。

大体：

肉眼所见为质软、胶状、界限清楚的单个或多个结节，可伴有囊的形成，因此胶样癌实际上也包括了黏液型囊腺癌。

组织学：

最为突出的组织学改变就是存在大量的细胞外黏液，使肺泡扩张、肺泡壁破坏，黏液的蓄积使肺组织分割和扩大，形成富于黏液基质的黏液池（如下图）。

具有杯状细胞特征的高柱状的瘤细胞呈灶状和贴壁状生长方式贴附于囊壁上，伴有明显的浸润。肿瘤性的腺体可以漂浮在黏液样物质中。（如下图）

当肿瘤细胞没有形成典型的沿着肺泡壁生长，并且分化极好时，则会给活检和术中病理诊断带来极大的挑战。

免疫组化：

首先，胶样癌表达肠上皮的标记，CDX2、MUC2和CK20；其次，TTF-1和CK7只是弱表达，但是，Napsin A是表达的

需要与之鉴别的诊断：

1.与浸润性黏液型腺癌鉴别：在浸润性黏液型腺癌中（如上图），可以看到在肿瘤部分，肺泡腔是可见的；而在胶样癌中，黏液池代替了肺泡结构（如下图）。

2.与消化、胰腺、卵巢和乳腺转移癌鉴别：结合临床病史。

胎儿型腺癌

一种组织学形态类似于胎儿肺的腺癌。

* 胎儿肺的概念：由富于糖原、无纤毛细胞构成类似于假腺样期的胎儿肺。

低级别胎儿型腺癌：

1）定义：纯的胎儿肺形态的腺癌。

2）临床：年轻的吸烟者，高峰为40岁。

3）镜下：细胞具有轻微的不典型性，核底部含有较多的空泡，并有桑葚小体形成，复杂的腺样结构被黏液样间质所包围。低倍镜下非常类似于子宫内膜的图像（如上图）。

4）免疫组化：TTF-1（+）、β-catenin（如下图，定位与核）和ERβ核定位表达；90%低级别胎儿型腺癌中隐藏着神经内分泌细胞，表达CgA、Syn。

高级别胎儿型腺癌：

1）定义：至少50%的肿瘤组织类似于胎儿肺形态；

2）临床：年长的男性吸烟者。

3）镜下：突出的镜下改变是其细胞核的异型性更加明显，缺少桑葚小体，转化成普通的腺癌形态且出现坏死。因此，诊断高级别的胎儿型腺癌时，其主要成分一定是类似于假腺样结构的胎儿肺，当仅有胎儿型成分不占主导地位时，应诊断为（主要成分的腺癌）+（含有胎儿型腺癌成分）。

4）免疫组化：表达AFP、磷脂酰肌醇蛋白聚糖-3（PC-3）和SALL4（一种干细胞基因）；β-catenin不定位在核，而定位于胞膜；仅有50%的病例存在神经内分泌细胞。

肠型腺癌

一种组织学形态和免疫表型均类似于结直肠癌的肺原发性腺癌，因此，除外结直肠癌发生肺转移，是重中之重。

组织学特点：

肠型腺癌以腺泡和（或）筛状结构以及乳头状结构排列，高柱状的瘤细胞带有泡状核，胞质嗜酸性、游离面带有刷状缘。（如下图）

由于，肺腺癌具有高度的异质性，因此，诊断肠型肺腺癌的标准是：肠型结构≥50%。

免疫组化：

1.用TTF-1来鉴别是转移OR原发？仅供参考：首先，并不是所有的原发的肠型肺腺癌都表达TTF-1；其次，转移的结直肠腺癌，少数也可表达TTF-1。（上图为TTF-1阳性）

2.肺原发的肠型腺癌表达CDX-2（如上图）和CK20，CK7阴性。

与转移的结直肠癌如何鉴别？

1.结合临床详细的病史。

2.转移癌一般多发，原发癌一般单发。

3.注意肿瘤周边是否有贴壁型的生长方式，原发癌有，而转移癌没有。