病例宫颈环扎手术后宫内感染分析

临床上环扎术后并发宫内感染者有增多的趋势，不得不重视。一旦感染，轻则胎膜早破，胎儿保不住，重则导致宫内广泛感染、败血症、脓毒血症、感染性休克、多脏器功能衰竭，严重威胁母婴生命安全。

一、解剖与病理生理：

女性腹腔通过输卵管、宫腔、宫颈管、阴道与外界相通，但并非完全与外界相通的“潜在性相通”。在女性狭长而细小的宫颈管内，“宫颈粘液栓”使得宫腔与阴道之间处于相对隔离状态。

“宫颈粘液栓”是由宫颈组织内的腺体分泌的，类似新春季节桃树枝上的桃树浆，就像暖水壶上的塞子一样，牢牢地塞住宫颈管，避免阴道内有害物质通过宫颈管进入宫腔，并且这“粘液栓”是碱性的，而阴道内大部分细菌都是嗜酸性的，更有利于阻止“逆行感染”。妊娠期期间更是如此，其分泌的“宫颈粘液栓”功能更加强大，这对避免妊娠期感染起了积极作用。

当然，“粘液栓”毕竟只是“粘液栓”，它主要起机械性的阻挡作用，有些致病菌仍然可能穿透“粘液栓”直接进入宫腔，更何况这粘液栓并没有“消毒”和“杀菌”功能，阻挡的能力是有限的，更是难以阻挡某些特异性的致病菌如衣原体、真菌、B族链球菌等。所以，即使有这“宫颈粘液栓”也不可能完全阻挡“逆行宫内感染”，尤其是妊娠期间阴道内菌群经常失调，条件致病菌和致病菌都先对占优势。这样的“逆行感染”当然可能导致妊娠期间各种感染并发症如胎膜早破等。

二、逆行感染

阴道是一个有菌环境，以益生菌乳酸杆菌为主，但也存在一定的条件致病菌和致病菌。“逆行感染”指的是阴道内致病菌包括条件致病菌可以通过宫颈管等“逆行”到宫腔、输卵管甚至盆腔和腹腔引起感染。类似于盆腔炎、输卵管炎等与这逆行感染关系密切，除了这逆行感染，宫内操作等也可能导致感染，血源性感染、淋巴源性感染、局部扩散感染等也是其原因之一，但逆行感染是主要的。

三、宫颈机能不全有宫内感染

虽然正常妊娠期间“宫颈粘液栓”等机体机制并不能完全阻止“逆行感染”，但这发生率还是不多见的。但宫颈机能不全患者情况就不一样了。“宫颈机能不全”在其发生和发展过程中有一个特异性变化，那就是“宫颈管扩张”。宫颈管一旦扩张，意味着像暖水壶塞子一样的“宫颈粘液栓”就不能牢牢塞住宫颈管了，宫颈管壁与粘液栓之间形成一“空隙”，阴道内有害致病菌通过这“空隙”直接进入宫腔导致“逆行感染”，尤其是当羊膜囊突出后，“宫颈粘液栓”完全脱落到阴道后，扩张的宫颈管更是利于“逆行感染”。

四、环扎手术与宫内感染

择期环扎者，宫颈管并没有明显扩张，更没有全程扩张，尤其是环扎手术后，可能扩张的宫颈管也在环扎线的“环扎”作用下进一步回缩，像暖水壶塞子一样的“宫颈粘液栓”也就牢牢地把宫颈管塞得严严实实了。所以，择期环扎手术后一般不需要什么抗炎治疗，每次在复查时碘伏擦拭一下阴道壁和宫颈表面就可，也可以在保胎期间间断性阴道放置乳酸杆菌片足也。

紧急环扎者就不一样了，宫颈管全程扩张，羊膜囊突出在阴道内直接与阴道分泌物接触，甚至在手术前以及手术中，阴道分泌物已经扩张的宫颈管进入宫腔内。所以，紧急环扎者宫内感染的概率明显高于择期环扎者。

五、宫内感染的表现

1、血象升高：

血象是反映感染的一项常用临床指标。妊娠期白细胞计数轻度增加，一般在5-10×109/L，有时可达15×109/L，中性粒细胞比例在50%-80%。如果白细胞计数在15×109/L以上，中性粒细胞比例在85%以上可以考虑存在感染因素。单纯血象升高不能完全确定是宫内感染，还必须排除全身其他部位的感染。

2、C-反映蛋白升高：

也是感染的指标之一，但也必须排除全身其他部位的感染。

3、难以控制的宫缩：

无论是择期环扎还是紧急环扎手术，只要把握好手术技巧，规范应用宫缩抑制剂，手术诱发的宫缩一般是很容易得到控制的。如果在手术后尤其是紧急环扎手术后出现难以控制的宫缩，往往说明是宫内感染的敏感指标。

4、体温升高：

患者体温可以在短时间快速和明显升高，往往在39℃以上，个别高达41℃-42℃，甚至更高。

5、胎膜早破：

环扎手术后尤其是紧急环扎手术后的胎膜早破可能与宫内感染有关，但更与手术技巧和术后管理有关。但一旦确定是宫内感染，最终的结果也是胎膜早破。

6、感染性休克：

随着体温的升高，很快出现“感染性休克”，表现为明显的低血压，多脏器功能衰竭，尤其是肝功能和肾功能衰竭。

六、宫内感染的预防

择期环扎尤其是紧急环扎前，患者往往有白带增多现象，阴道分泌物检查也常常提示所谓的“炎症表现”，事实上，这增多的白带往往是“宫颈管扩张”和“宫颈粘液栓”脱落的表现，并非真正的“阴道炎症”，手术前一般不需要任何治疗，尤其是择期环扎者，环扎手术本身就是预防宫内感染最好的方法之一。紧急环扎者，即使可能有“阴道炎”表现，此时此刻，我们需要处理的主要矛盾和矛盾的主要方面是如何还纳羊膜囊、关闭扩张的宫颈外口，如果因治疗所谓的阴道炎而耽误一段时间导致紧急环扎手术的成功率明显下降，那就得不偿失了。手术当中的预防措施至为重要，那就是在还纳羊膜囊前，先用生理盐水和甲硝唑类液体反复冲洗阴道和突出的羊膜囊，直至冲洗液完全变为清亮液为止，再用碘伏等消毒处理。术后预防性应用抗生素，也建议应用甲硝唑类或红霉素系列2-4天，辅以头孢类药物治疗4-5天。

支持疗法也是预防宫内感染的基础治疗之一。

七、宫内感染的处理

妊娠期宫内感染危害性极大。一旦感染，轻则胎膜早破，重则感染性休克、多脏器功能衰竭等严重威胁母婴生命安全。并且这样的感染性休克不同于产科常见的失血性休克，往往是极难以纠正的。

一旦确定感染，尤其是出现难以控制的宫缩、体温明显升高、血压下降等表现时，尽快拆除环扎线、尽早引产是最明智之举。引产后及时清宫、碘伏等擦拭宫腔也非常重要。地塞米松等激素类、强有力的抗生素治疗和全身支持疗法至为关键。