【专题】腹盆部影像诊断—泌尿生殖系统之『子宫病变』

正常CT表现：

子宫平扫CT，即可识别子宫。宫体呈横置梭形或椭圆形软组织密度影，边缘光滑。中心较小的类圆形或T形低密度区代表宫腔。宫颈显示在子宫体下方层面，呈圆形或横置椭圆形软组织 密度影，外缘光滑，横径小于3cm。宫旁组织位于宫体、宫颈和阴道上部的两侧,，脂肪性低密度区，含 细小点状或条状软组织密度影，代表血管、神经和纤维组织。其中，可见条带状自宫底向前外侧走行的子 宫圆韧带。增强扫描,子宫肌呈明显均一强化，中心低密度宫腔显示清晰。

卵巢和输卵管在育龄期，CT扫描在部分个体可识别出正常卵巢，位于子宫侧壁与散臼内壁之 间,呈卵圆形较低的不均匀软组织密度，于排卵前期因有成熟卵泡而最易显示，增强检查时强化不明显 。CT检查正常输卵管不能显示。

正常MRI表现：

浅肌层(结合带)

T2WI呈低信号,十分致密的平滑肌结构

厚度不超过12mm,子宫腺肌症结合带增厚

深肌层

浆膜层

脏层腹膜,T2W低信号线

1.子宫和阴道 平扫MRI,T1WI上，宫体、宫颈和阴道呈均匀低信号，周围是高信号的脂肪组织，其 内常可见成对的呈低信号的子宫圆韧带和子宫骶骨韧带。

T2WI上，宫体、宫颈和阴道呈分层表现。宫体分三层信号：中心高信号,代表子宫内膜 （endometrium）和分泌物;中间薄的低信号带，亦称联合带（junctional zone ,JZ ）或结合带，为子宫肌内层;周 围呈中等信号,代表子宫肌外层。宫颈自内向外有四层信号:即高信号的宫颈管内黏液、中等信号的宫颈 黏膜皱转、低信号的宫颈纤维基质（其与宫体JZ连续）和中等信号宫颈肌层（其与宫体子宫肌外层相续）。 阴道只有两层信号：中心为高信号的阴道上皮和内容物，周围为低信号的阴道壁。

增强扫描:宫体、宫颈和阴道各层的强化表现随时间而异。

2.卵巢 MRI上多可识别出正常卵巢:T1WI上，呈卵圆形均匀低信号结构和周围高信号脂肪组织 形成明显对比，然而不易与邻近含液肠曲鉴别;T2WI上，其周边卵泡（folliculi）呈高信号，而内部的中央基 质（central stroma）呈低信号。MRI检查时，卵巢的识别与是否绝经有关,其中绝经期前成年女 性96%可识别出正常卵巢。而绝经后妇女，由于卵巢萎缩和缺乏卵泡，因而卵巢多难以识别。

异常CT表现：

1.子宫主要为子宫大小、形态和密度改变。

(1)子宫大小和形态异常:见于不同类型子宫先天性发育异常、良恶性子宫肿瘤和瘤样病变。

(2)子宫密度异常:单纯密度异常少见，更多的是与子宫大小和形态异常并存。常表现为不规则、边 界不清的低密度区,代表肿瘤内变性或坏死组织。

2.盆腔肿块  女性盆腔肿块常来自于卵巢，也可为盆腔炎性肿块或其他来源的肿块。某些盆腔肿块 具有特征，不但能确定起源，还可推断肿块的性质。例如，呈混杂密度肿块，内有明确脂肪性低密度灶和钙 化，为卵巢畸胎瘤表现特征。水样低密度肿块，壁薄而均一，单房或多房，见于卵巢囊肿或卵巢囊腺瘤。若 肿块呈囊、实性混杂密度,呈不均一强化，常为卵巢囊腺癌。

异常MRI表现：

女性生殖系统异常MRI表现包括子宫大小、形态和信号异常及盆腔肿块。

1.子宫

(1)子宫大小和形态异常:表现意义同CT检查。但由于MRI能够同时显示子宫内部各解剖带，因而 对病变的显示要优于超声或CT,例如子宫形态发生改变，但宫壁各层信号仍属正常，常见于子宫发育异 常,例如单角子宫、双角子宫等。

(2)子宫信号异常:包括宫腔、宫壁和宫颈信号异常。宫腔信号异常:T2WI上,宫腔内有矢状走行的 线状低信号，见于分隔子宫;宫腔内有类圆形中等信号肿块，为息肉或黏膜下肌瘤。宫壁信号异常:联合带 (JZ)增宽，边界不清,见于子宫腺肌病即内在性子宫内膜异位。宫壁内异常信号肿块常见于子宫良、恶性 肿瘤:若肿块T2WI以中等信号为主，并有联合带(JZ)破坏、中断，且强化不均，是子宫内膜癌的常见表现; 当肿块T1WI和T2WI上均以低信号为主时,多为子宫肌瘤。宫颈信号异常:常见表现是宫颈异常信号肿块,T1WI上呈等信号,T2WI上为中等信号，常并有低信号宫颈纤维基质中断，见于宫颈癌。

2.盆腔肿块 女性盆腔肿块常来自卵巢，由于MRI能够识别出育龄期绝大多数卵巢,因此有助于判 断女性盆腔肿块是否来源于卵巢。

卵巢肿块的形态和信号强度反映了其大体结构和组织特征:类圆形、与尿液信号强度相似的长匚低 信号和长T2高信号肿块，见于卵巢囊肿和囊腺瘤;分叶状或不规则肿块，呈混杂信号，除液体性长L、长 T2信号外，还有明显可以强化的实性部分,是卵巢囊腺癌的常见表现;类圆形、呈略长T1和略长T2信号肿 块，并有不同程度强化，可为良性肿瘤,如卵巢纤维瘤，也可为恶性肿瘤，如卵巢转移瘤;类圆或分叶状混杂 信号肿块，内有脂肪性高信号，提示为卵巢畸胎瘤。

3-输卵管 输卵管病变较为少见。邻近卵巢的长圆形病灶，呈类似游离水强度的长T1和长T2信 号，见于输卵管积水。若其形态不规则且壁较厚，提示可能为输卵管脓肿。

(-)子宫平滑肌瘤

子宫平滑肌瘤(uterine leiomyoma)又称子宫肌瘤，由平滑肌及纤维间质所组成,是女性生殖系统中最 常见的良性肿瘤。

【临床与病理】

子宫肌瘤好发于30-50岁,约占绝经期前妇女的70%〜80%。肌瘤常为多发，大小不等。发生部位 以子宫体最多见,可分为黏膜下、肌层内和浆膜下肌瘤,也可发生在宫颈部位。病理上，子宫肌瘤表现为一 实体性的球形肿块，主要由旋涡状排列的平滑肌细胞构成,并有不等量的胶原、细胞外基质和纤维组织。 肌瘤外表有一层结缔组织束和纤维构成的假性包膜。较大肌瘤由于血供障碍可发生多种变性，包括玻璃 样变性、黏液样变性、脂肪样变性等,也可发生坏死、囊变、出血，在这些病理改变的基础上还可发生钙化。 子宫肌瘤恶变的概率很低，不足1 %。

临床上，虽然肌层内肌瘤最为常见，然而产生明显症状者是黏膜下肌瘤。常见症状是月经过多、经期 长且间隔短、不孕和习惯性流产等。子宫肌瘤需行手术治疗时,准确定位有助于选择术式。

【影像学表现】

x线:平片偶尔能发现子宫肌瘤的堆积样颗粒状钙化或较大肌瘤产生的盆腔肿块影。子宫输卵管造 影时黏膜下肌瘤可产生圆形充盈缺损。

CT：子宫增大，可呈分叶状表现，主要见于较大的肌层内肌瘤和浆膜下肌瘤。平扫肌瘤的密度可等于 或略低于周围正常子宫肌，增强检查肌瘤可有不同程度强化，多略低于正常子宫肌的强化。约10%子宫肌瘤发生钙化，主要见于绝经后退变的肌瘤。

MRI:是发现和诊断子宫肌瘤的最敏感方法，能检出小至3mm的子宫肌瘤，也易于分辨黏膜下、肌层 内、浆膜下或宫颈部位的子宫肌瘤。在T|WI上,子宫肌瘤的信号强度类似子宫肌;然而在T2WI上，典型 肌瘤呈明显低信号，边界清楚,与周围子宫肌信号形成鲜明对比。子宫肌瘤有继发变性者表 现不一，取决于变性的类型及范围；多发子宫肌瘤因各肿瘤有不同类型变性,而表现各异。有钙化者在 T,WI和T₂WI均呈低信号;囊性变时T₂WI呈高信号;黏液样变性者在T,WI信号略增高。在T₂W1上，肌 瘤的周边有时可见高信号环状影，代表扩张的淋巴管、静脉或水肿。

【诊断与鉴别诊断】

通常超声检查作为子宫肿瘤的筛查手段，能发现大多数子宫肌瘤，然而常不能进行准确定位，也难以 识别较小的肌瘤c CT检查，除钙化外,缺乏典型表现,不能可靠地做出诊断，且由于CT是横断面扫描，浆膜下肌瘤与盆腔内肿瘤或卵巢肿瘤也较难鉴别。对于子宫肌瘤,MRI应为主要检查方法,能准确发现肌瘤,并显示其大小、位置和数目,诊断依据是在 T1WI上发现类圆形低信号或以低信号为主的结节或肿块。偶尔肌瘤表现不典型，由于富含水分在T2WI 上呈高信号表现，与平滑肌肉瘤鉴别常较困难。

子宫肌壁间巨大肌瘤伴变性

子宫颈肌瘤

子宫颈肌瘤

子宫阔韧带平滑肌瘤伴变性

(-)子宫内膜癌

【临床与病理】

子宫内膜癌(endometrial carcinoma)是女性生殖系统常见恶性肿瘤，发病率仅次于宫颈癌。病理上腺 癌占绝大多数。肿瘤最初位于子宫内膜，可发生溃疡和坏死，其后向外侵犯子宫肌,并可向下延伸侵犯宫 颈。当肿瘤穿破浆膜后,能直接累及宫旁组织、膀胱和邻近肠管。淋巴转移是常见的转移途径，血行转移 和腹膜直接侵犯均较少见。临床上子宫内膜癌依其侵犯范围分为四期：

I期肿瘤限于子宫体

II期肿瘤侵犯子宫颈

m期肿瘤侵犯至宫外，但范围限于真盆腔

IV期肿瘤侵犯膀胱、肠管或发生远隔性转移

子宫内膜癌发病的峰值年龄为55~65岁。主要症状是阴道不规则出血，特别是绝经后女性，出现白 带增多并血性和脓性分泌物。子宫内膜癌临床诊断主要依靠刮宫和细胞学检查，特别是在肿瘤早期，影像 学检查的目的在于估价肿瘤侵犯子宫的深度、范围、淋巴结转移及远隔性转移，以便采取适当的治疗方案 和估计预后。

【影像学表现】

X线:价值不大。盆腔动脉造影可显示杂乱不规则的肿瘤血管。

CT： I期肿瘤，当瘤灶较小时,可表现正常；当肿瘤明显侵犯子宫肌时,子宫常呈对称性或分叶状增 大，增强检查肿瘤强化程度低于邻近正常子宫肌而表现为较低密度肿块，边界多不清楚。u期肿瘤侵犯宫 颈时,显示宫颈不规则增大，较大肿瘤常阻塞宫颈管，致宫腔积水、积血或积脓。皿期肿瘤，由于宫旁组织 受累,正常脂肪性低密度表现消失，代之不规则软组织肿块影，有时还可见盆腔淋巴结增大。w期肿瘤，当 膀胱或(和)直肠受累时，显示与子宫肿块相连的局部膀胱壁或直肠壁增厚或形成肿块，也可发现肝或上 腹部腹膜的远隔性转移。

MRI：对于临床刮宫和组织学检查发现的子宫内膜癌,MRI检查具有较高的诊断价值,可判断子宫肌 受累的深度、有无宫颈侵犯和宫外延伸，从而利于临床治疗和判断预后。

1期肿瘤:病变限于子宫内膜时,T|WI或T2WI像上可显示正常;当肿瘤侵犯子宫肌时，在T?WI像上 能较为准确地测量出肿瘤侵犯子宫肌的深度，准确率达75%〜95%,可见中等信号的肿瘤破坏子宫内膜 与子宫肌界面，使低信号联合带发生中断而侵入子宫肌内层;进而累及子宫肌外层。Gd-DTPA增强T1WI 检查，子宫内膜癌的强化程度不同于邻近正常子宫肌，同样能准确估价出肿瘤的范围和侵犯深度。

II期肿瘤:LWI上可示中等信号的肿块延伸至宫颈，并扩张了宫颈管;肿瘤进一步向深部侵犯时，可 破坏和中断低信号的宫颈纤维基质带。

DI期和田期肿瘤:发生宫旁延伸时,显示肿瘤累及宫旁组tR并使其信号发生改变，卵巢受累时则卵巢 处出现中等信号肿块，腹膜种植表现为T1WI中等信号和T2WI高信号的结节影，淋巴结转移时显示淋巴 结增大。

子宫内膜癌在DWI上，由于瘤组织内水分子运动受限而表现为较高信号。正常联合带在DWI上为 低信号，因而联合带的信号改变可作为肌层受侵的标志，即联合带完整表明病灶局限于内膜，而联合带内 出现异常高信号则说明肿瘤已侵犯子宫肌内层。若子宫内膜癌较为局限时,有时在DWI图上不易与正常 内膜的高信号相区别，但其ADC值低于正常内膜,有助于提高对病灶的诊断。

【诊断与鉴别诊断】

如前所述，子宫内膜癌的诊断主要依靠刮宫和细胞学检查，影像学检查的目的是确定肿瘤范围、观察 治疗效果及判断肿瘤有否复发。 在各种影像检查方法中,MRI检查最有价值，其不但能显示子宫内膜癌的某些特征，从而提示诊断, 且能较准确显示病变范围。CT检查仅对晚期子宫内膜癌有意义，可显示肿瘤侵及的范围及发现淋巴结和 （或）远隔性转移。

子宫内膜CaIa期

子宫内膜CaIb期

（三）子宫颈癌

子宫颈癌也称宫颈癌（cervical carcinoma），在我国是女性生殖系统最常见的恶性肿瘤。

【临床与病理】

病理上，宫颈癌多为鳞状上皮癌，约占90% ,余为腺癌或腺鳞癌。宫颈癌多发生在鳞状上皮与柱状上 皮结合处,富于侵犯性,可破坏宫颈壁而侵犯宫旁组织,进而达盆壁,向下和上延伸则侵犯阴道和子宫下 段。病变晚期,输尿管、膀胱和直肠均可受累。宫颈癌主要沿淋巴道转移，血行转移少见。子宫颈癌的治 疗方案取决于肿瘤的分期。

子宫颈癌临床分期如下：

I期肿瘤完全限于宫颈；

II期 肿瘤延伸超过宫颈,但未达盆壁和阴道下1/3；

皿期肿瘤延伸至盆壁或阴道下1/3；

IV期 肿瘤延伸超过真盆腔或侵犯膀胱、直肠。

临床上，宫颈癌主要见于45 ~55岁，但目前有年轻化趋势。接触性出血是宫颈癌早期的主要症状，晚 期则发生不规则阴道出血和白带增多。肿瘤侵犯盆腔神经可引起剧烈疼痛，侵犯膀胱和直肠则发生血尿 和便血。妇科检查，可见宫颈糜烂及菜花或结节状肿物。

【影像学表现】

X线：X线检查价值不大Q

CT：对于I期较大肿瘤及U ~IV期肿瘤,CT可显示病变范围。

I期肿瘤:较小时,CT检查可无异常发现;肿瘤较大而明显侵犯宫颈基质时,表现宫颈增大，直径大于 3.5cm；增强检查，肿瘤的强化程度要低于残存的宫颈组织。

Ⅱ期肿瘤:增大宫颈的边缘不规则或模糊;宫旁脂肪组织密度增高,甚至出现与宫颈相连的软组织肿 块；输尿管周围脂肪密度增高，或出现肿块。

Ⅲ期肿瘤:继续向外生长可侵犯盆壁，显示软组织肿块侵犯闭孔内肌或梨状肌;可发现盆腔淋巴结 增大。

IV期肿瘤：当肿瘤侵犯膀胱和直肠时，上述结构周围脂肪间隙消失，膀胱或直肠壁增厚、甚至出现肿 块;并可有腹膜后淋巴结增大或其他脏器转移表现。

MRI：由于MRI检查可明确显示正常宫颈各带解剖及宫颈与阴道的分界，因此对肿瘤范围的显示要 优于CT检查。

I期肿瘤:MRI检查不能识别原位癌和微小肿瘤。当肿瘤明显侵犯宫颈基质时，于T2WI上表现中等 信号肿块,其扩大了宫颈管、中断了低信号的宫颈纤维基质。

Ⅱ期肿瘤:显示肿瘤突入和侵犯阴道上部，或显示宫颈增大,外缘不规则或不对称,宫旁出现肿块或宫 旁脂肪组织内出现异常信号的粗线状影。

Ⅲ期肿瘤:除上述异常表现外，还显示肿块向下侵犯阴道的下部，向外延伸至盆壁,或出现肾积水 表现。

Ⅳ期肿瘤:表现膀胱或直肠周围脂肪界面消失,正常膀胱壁或直肠壁的低信号有中断,或这些器官的 黏膜信号中断，乃至出现膀胱壁或直肠壁的增厚或腔内肿块。

绝大多数宫颈癌病灶在DWI上表现为局限性高信号,易与正常子宫颈以及邻近结构区 别，可用于评价宫颈基质受侵情况。DWI上的高信号是由于肿瘤细胞密度增加、细胞间隙减少和组织间 液压力升高等因素，产生水分子运动受限所致，其ADC值要显著低于正常宫颈。 宫颈癌治疗后可复发，常见复发部位为阴道上端，在T2WI上呈显著高信号，而放疗后纤维化则呈较低信号。

【诊断与鉴别诊断】

宫颈癌早期诊断主要依靠临床检查及液基细胞学检查。影像学检查主要用于宫颈癌的分期，判断其 侵犯范围，明确有无宫旁侵犯、盆壁或周围器官受侵及淋巴结转移。MRI是宫颈癌分期首选影像检查方 法,此外,还有助于鉴别治疗后肿瘤复发与纤维化。

(一) 子宫内膜异位症

功能性子宫内膜发生在正常子宫内膜位置以外的任何其他部位时称子宫内膜异位症 (endometriosis)。当异位的子宫内膜位于子宫体的肌层时称内在性子宫内膜异位症(internal endometrio­sis) ，也称子宫腺肌病(adenomyosis)。而当异位的子宫内膜发生在子宫以外的其他任何部位时称外在性 子宫内膜异位症(external endometriosis),常见于卵巢、子宫的韧带、直肠阴道隔、子宫直肠隐窝、输卵管、大 肠、膀胱以及盆腔腹膜。

子宫内膜异位症是一种常见的妇科病，占妇科门诊新病例4% -17%,在妇科手术中占5% -15%,多 见于30〜45岁的妇女。

1.   外在性子宫内膜异位症

［临床与病理］主要症状有继发性和渐进性痛经、月经失调，不孕，肠道及尿路症状,一般多表现为 与月经有关的周期性发作。体格检查发现子宫后彳顷后屈固定,双侧附件增厚或扪及与子宫相连的不活动 囊性肿物。

子宫内膜异位症可位于盆腔组织器官表面，呈大小不等蓝紫色病灶。其中卵巢受累最为常见 (80% )，如病变限于卵巢表层则可见到大小不等的囊肿，较大者直径为5 ~6cm,最大可达15cm,囊肿内含 暗褐色糊状陈旧血液，故常称为巧克力囊肿。

［影像学表现］

X线:子宫输卵管造影可见子宫移位，输卵管移位、扭曲、变窄、边缘呈锯齿状或结节状、也可因粘连牵 拉而增宽,然双侧输卵管腔通畅。

CT：通常表现为盆腔内囊性肿块并囊腔内积血表现。由于出血时间不同而有不同的CT密度。既可 为水样密度，也可表现为高密度囊肿。多数病灶因周围组织粘连成为轮廓不清、密度不匀的囊性肿块。增 强表现为囊壁不规则强化而囊内容物无强化。

MRI：卵巢或盆腔内子宫内膜异位症的表现多种多样，由于病灶内反复出血，而积血的时间与成分不 同，造成囊液成分复杂，且合并纤维组织增生和粘连，因此形成不规则囊实性肿块。囊肿可表现为短T1长 T2信号、长L长二信号或混杂信号。由于重力作用，囊液和细胞成分出现分层，形成液-液平面 囊肿边缘与子宫周围可见不规则软组织信号粘连带。增强扫描，囊肿周围粘连带和腔内分隔可 见强化。

［诊断与鉴别诊断］外在性子宫内膜异位症的影像学表现多种多样。卵巢子宫内膜异位囊肿需与 卵巢囊肿、卵巢囊腺瘤和卵巢囊腺癌鉴别。卵巢周围广泛粘连是卵巢子宫内膜异位症的特征。卵巢囊肿 则表现为边界清晰锐利的圆形、椭圆形薄壁囊肿，内部结构均匀，呈水样密度/信号。

超声为外在性子宫内膜异位症的首选检查方法,CT、MRI是鉴别诊断的重要检查方法。诊断困难时， 可随诊复查,若发现这些病变随月经周期变化则应考虑本病。

2.    子宫腺肌病

〔临床与病理］子宫腺肌病指子宫内膜基部直接侵入相邻子宫肌层，为良性病变，在切除的子宫标 本中约占15% -17%,病因不清。分为弥漫型和局限型。前者子宫均匀增大,质硬。肌层内肌束增生，无 包膜,亦不形成结节，其间散在针尖至数毫米大小的暗红色或蓝紫色液体。局限型为内膜局灶性侵入肌 层,子宫不规则增大，以发生在后壁多见。

子宫腺肌病常见于多产妇女，临床表现为下腹痛、经血过多和子宫增大。子宫腺肌病需与子宫肌瘤鉴 别，前者唯一的治疗方法为手术切除，而后者行肌瘤摘除术或介入治疗可保留子宫。影像检查可提供重要 的鉴别诊断信息。

［影像学表现］

X线和CT：无诊断价值,CT仅可显示子宫体轻度增大。

MRI：主要表现是T?WI上子宫体的低信号联合带局限性或弥漫性增厚且外缘不清。关于正常联合带的厚度标准还有不同的认识,其范围为5 ~12mm,超过此范围即认为有增厚。局灶性或弥漫性子宫腺 肌病较具特征性表现是增厚的联合带内有散在点状短I和长T₂高信号灶。

［诊断与鉴别诊断］对于子宫腺肌病,MRI检查最具有诊断价值，其次是超声检查。根据上述MRI 表现,结合临床症状，多可做出诊断,并可明确病变的位置、范围和深度而有助于临床治疗，内膜异位表浅 者可行内膜剥离术，而较深者需行子宫切除。