病例【丁香园21周年病例征集】陈旧性桡骨远端骨折、下尺桡关节分离并功能障碍的处理

桡骨远端骨折的发生部位一般在距离桡骨远端关节面3cm以内处，该部位解剖性质较为薄弱，跌倒或出现撞击时，很容易因间接暴力的影响而发生骨折。是临床最常见的骨折之一，约占所有骨折的15%。

根据损伤机制及移位特点可分为伸直型又称为Colles骨折、屈曲型又称为Smith骨折、桡骨远端背侧缘及掌侧缘骨折又称为Barton骨折。

大部分桡骨远端骨折都可以通过非手术治疗获得满意的疗效，但非手术治疗如果处理不当也存在诸多问题，容易导致很多并发症，如骨折再移位、手、腕、前臂功能障碍、骨折畸形愈合、肩手综合征、下尺桡关节不稳定等。

我们在临床上看到桡骨远端骨折经治疗后并发手、腕、前臂功能障碍的患者非常多，所以今日用一例典型的陈旧性桡骨远端骨折并发功能障碍患者治疗过程来与大家共同探讨如何预防与治疗桡骨远端骨折功能障碍。

患者性别：女

患者年龄：58岁

简要病史：患者跌倒致右腕部肿痛、活动受限，就诊于外院，拍片诊断为右桡骨远端骨折，予以手法复位石膏外固定，治疗一月后拍片复查示骨折端错位，腕部诸骨骨质疏松明显，患肢功能障碍，伤后一月余就诊于我院。

体格检查：右腕部软组织稍肿胀，右腕关节周围压痛广泛，右腕关节向背侧轻度成角畸形，右手指间关节、掌指关节屈曲活动受限，右腕关节屈伸活动受限，右前臂旋后功能障碍。

辅助检查：X片：右桡骨远端陈旧性骨折，断端向背侧轻度成角，下尺桡关节分离，右手及腕部诸骨骨质疏松明显。

临床诊断：右桡骨远端陈旧性骨折并下尺桡关节分离

治疗经过：在臂丛麻醉下行手法整复，小夹板外固定配合直角托板外固定，积极指导功能锻炼。患者恢复良好。

患者外伤后原始片丢失，在伤后一个月在外院拍片显示：右桡骨远端陈旧性骨折，断端向背侧成角，下尺桡关节分离，右手及腕部诸骨骨质疏松明显。这种情况在临床非常常见，特别是移位不是很明显的桡骨远端骨折，前臂旋前位石膏固定一个月再复查，由于石膏将掌指关节甚至是指间关节都固定住了，导致掌指关节及指间关节屈曲功能障碍，同时由于缺乏锻炼导致骨质疏松，而后骨质疏松导致的疼痛让患者害怕功能锻炼，形成恶性循环，严重影响患者功能康复。个人建议对于桡骨远端骨折最好采用小夹板外固定，可以尽早开始握拳伸掌功能锻炼，避免掌指关节、指间关节功能障碍，防止腕关节骨质疏松。

患者于伤后一个半月就诊于我院，拍片复查显示：右桡骨远端陈旧性骨折，断端向背侧成角，下尺桡关节分离，右手及腕部诸骨骨质疏松明显。门诊医师收入住院，建议手术治疗。

入院时患肢旋前功能良好，旋后功能障碍。

腕关节屈伸功能障碍。

掌指关节及指间关节屈曲功能受限。

经详细体查及与患者深入沟通后在臂丛麻醉下行手法复位（具体手法:先将患肢前臂极度旋后，然后持续牵引，再在维持牵引状态下背伸腕关节，同时在麻醉下松解掌指关节及指间关节），小夹板配合直角托板外固定。

复位完成将患肢固定于屈肘九十度前臂旋后位，指导患者积极进行握拳伸掌功能锻炼。

复位完成拍片复查示骨折断端对位对线良好，下尺桡关节分离已纠正。

治疗两周后拆除外固定，指导患者开始前臂旋转及腕关节屈伸功能锻炼。

患者因工作忙碌，后未复诊，电话随访诉恢复良好。伤后20个月患者介绍其他患者前来就诊，拍片复查示骨折愈合良好。

患者腕关节屈伸功能恢复良好。

患者前臂旋转功能完全恢复正常。

总结

桡骨远端骨折在骨科临床属于常见病，大部分患者通过手法整复、小夹板外固定、功能锻炼可以获得理想的疗效。我们始终认为“功能至上”，部分畸形愈合的患者，即使有些畸形很明显，但功能活动及握力均无明显缺失，日常生活并不受影响。但如果只关注骨折对位，不及时正确的指导患者进行功能锻炼，即使骨折对位对线良好，骨折愈合良好，依然可能导致患者功能丧失，严重影响日常生活工作。

固定体位

对于桡骨远端屈曲型（Smith骨折）及桡骨远端掌侧缘骨折（Barton骨折），我们建议复位后应固定于前臂旋后位，其余类型的桡骨远端骨折建议整复后固定于中立位三周，然后逐步改旋后位固定，这样有利于旋转功能的恢复。

功能锻炼

固定完成即可指导患者进行握拳(用全力握拳握紧，拇指在外，保持三秒)、伸掌（用全力伸手指，五指尽量张开，保持三秒）功能锻炼，每日至少两百次，固定三周后开始循序渐进前臂旋后功能锻炼，四周后拆除外固定开始腕关节屈伸功能锻炼。