粘连性肠梗阻急性首发案例（附视频）
推荐王某某，女，49岁，持续性下腹部疼痛伴恶心、呕吐3天，2021-07-10入院，ID号：3238309。
患者3天前因“便秘”在北京肛肠医院行肠镜检查，口服泻药后出现下腹部胀痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，排便2次，为干便1次、黄色稀水样便1次，北京肛肠医院行肠镜示：直肠息肉（距肛缘3CM处可见山田 I 型息肉，约0.5×0.5cm），行直肠息肉内镜下切除。术后患者腹痛逐渐加重，间断发作进行性加重，以下腹部为著，伴恶心，未呕吐，无发热，北京肛肠医院急诊立位腹平片提示：右侧腹盆部多发气液平，考虑不全梗阻。腹部CT提示：右中腹部升结肠中段水平肠壁周围多发气体密度影，腹盆腔内大量液体密度影，肝周、右结肠旁沟及盆腔内为著。小肠内积气、积液，肠管略扩张，横结肠肠管内积气。给予放置胃管、静脉输液（抗感染补液、山莨菪碱肌注等）治疗，经治疗腹痛较前有减轻。北京肛肠医院建议患者转院治疗。我院急诊科就诊，予以继续胃肠减压，补液对症治疗，无发热，肛门无排气、排便，排尿量少。测血常规：CRP.C-反应蛋白 15.58mg/L↑，WBC白细胞 9.12×10^9/L，NEUT%中性粒细胞% 83.6%↑，RBC红细胞 3.58×10^12/L，HGB血红蛋白 124g/L，PLT血小板 170×10^9/L；腹部CT检查提示：考虑肠梗阻，腹盆腔积液，结肠脾曲壁厚模糊，建议进一步增强检查或密切复查。 胆囊内密度稍高，胆汁淤积？ 左侧肾上腺增粗。子宫稍大且密度不均。我科会诊后按新冠流程办理入院，以“1、腹痛待查：肠梗阻 结肠穿孔？2、腹水 3、低钾血症 4、直肠息肉电凝切除术后 5、剖宫产术后”诊断收入院。
既往有便秘病史多年，3-5天排便/次，间断口服胃肠动力药物治疗；2015年在葫芦岛市医院行“剖宫产术”，治愈出院；月经期上月不规律（分别2021-06-10，2021-06-20），入院日为经期第一天。
查体：腹均匀膨隆，以下腹部明显，未见肠型及蠕动波，下腹耻骨上见横向手术瘢痕。腹部柔软，下腹部压痛，无反跳痛，腹部未触及包块。肝脾肋下未触及，叩诊移动性浊音弱阳性。肠鸣音弱，2-3次/分。
入院检查2021—7—10
立位腹平片：
腹部CT图片：
CT定位图像（平卧位），见扩张充气小肠襻影。
左侧下腹肠管见鸟嘴样改变，有局限性肠扭转嫌疑。
腹腔肝脾周围有多量积液。
诊疗决策及过程：
患者平素健康，无慢性腹痛、腹胀、腹泻病史。本次急性腹痛发病，结肠镜检诱因明确，有明确的机械性肠梗阻症状和体征。患者结肠镜检查完成，可排除结肠占位性病变导致的梗阻。结合患者既往剖腹产病史，结肠镜检口服泻药做肠道准备，粘连性肠梗阻可能性最大。影像检查肠道梗阻同时伴有腹腔多量积液，归因不明。积液以肠梗阻伴发可能性大，然而急性机械性梗阻伴有积液，提示有绞窄风险。腹水穿刺抽吸取证，若是血性、脓性，对明确外伤、绞窄非常重要。由于肠管膨张，即使超声引导，始终没有安全的腹穿穿刺窗，最终无奈放弃。患者一般情况稳定，无显著发热脉快血象高，感染中毒不明显，腹部体征不甚符合腹膜炎改变。是否有潜在结肠损伤穿孔，无腹腔游离气体，无腹膜炎感染中毒症状，属于待排除因素。权衡利弊后，患者处于经期，若非临床抢救急迫要求，急诊手术暂缓，故决定继续保守治疗。
患者胃肠减压、输液支持保守治疗一周，均无明显感染中毒症状，腹腔积液量有明显吸收，腹胀程度大有缓解。基本可排除结肠穿孔腹膜炎存在，但仍阵发绞痛，未有排气排便。复查腹部CT，肠梗阻状态持续。决定经期结束后，择期腹腔镜探查。
术前腹部CT复查图片：
平卧位腹部肠襻扩张积气影增多。
左下腹肠襻仍见鸟嘴征，原来肠液充满型肠襻，出现多量气液平，提示肠液或部分吸收，或是部分排空的结果。
左下腹见长段萎陷肠襻。
腹腔积液已明显吸收。
2021—7—21立位腹平片：
2021—7—23全麻下腹腔镜探查术。选脐孔上缘为观察孔，开放法建立气腹。左下腹及下腹正中分别作操作孔。腹腔有安全足量的观察操作空间。侧腹壁见少量淡黄色清亮积液，中上腹及左侧下腹均为多量扩张积液小肠襻，中等张力。回盲部正常位置，末端回肠正常空虚萎陷状态。逐段列出近端肠管系膜，顺序探查。约80cm处肠襻束缚于盆腔，无法自由列出。自下腹膨张肠襻向远端列排探查，现小肠系膜与乙状结肠系膜间形成粘连环扣，予以电刀锐性切开，局部无副损伤。该粘连近端30cm处另见肠壁与邻近肠系膜粘连成角，电刀锐性切开。除肠壁非粘连局部浆肌层因牵拉少许撕裂，无副损伤。粘连以远肠襻循序列排恢复正常畅通，探查近端扩张肠襻，直至上腹部，未见其它梗阻及病变。缝闭乙状结肠系膜粘连分离形成的孔洞，左下腹穿刺孔置腹腔引流管于盆腔。
术后恢复良好，24小时排气，去除胃肠减压，口服流质饮食，现在康复中。
讨论：
首发机械性肠梗阻，归因首先明确是结肠还是小肠梗阻。结肠梗阻原因以肿瘤、扭转、粪块堵塞、缺血性肠病等原因居多。小肠则是粘连、内疝、外疝、扭转、套叠、肿瘤、异物堵塞等。该患者有数年前剖腹产手术史，但术后没有慢性腹痛、不全肠梗阻等病史。虽然肠镜检查排除结肠梗阻因素，但增添了“穿孔”的变数。结合腹部CT影像考虑，粘连性肠梗阻诊断列在第一位。腹腔多量积液，在单纯性肠梗阻早期，较少出现，是正确决策非常大的干扰项。虽临床体征多数证据不支持肠绞窄，但没取得腹水性质，心中依旧惕然。若不是行经期，或许出防范绞窄的主动，早期即剖腹探查了。保守治疗，虽然梗阻问题没有解除，但病情稳定，甚至向好的方向变化，对比前后CT影像变化，是个十分有趣可以深究的问题。腹胀减轻，腹水吸收，使得择期手术腹腔镜探查才有安全操作并解决问题的机会。粘连性肠梗阻第一次急性首发，对粘连的性质难以把握，往往由于过度保守，而发生绞窄，被迫急症手术探查案例，临床比比皆是。粘连环扣类型的肠梗阻，属于内疝机制，肠壁发生绞窄是无法避免的概率事件，该患者十分幸运，保守治疗较为成功，为后期微创手术解决问题奠定基础。相比择期的腹腔镜粘连松解术，肠梗阻急诊腹腔镜手术的风险大得多了。肠管扩张质地脆弱，极易发生意外损伤。该患者的粘连暴露满意，处置相对简单，算是捡漏了。
