训练营笔记4｜日常病程及出院记录书写技巧

【病程记录要求】

1. 书写时，另起一行，须标明记录时间，危重病人要记录具体时间；
2. 内容要求文字清晰简练，重点突出，讨论深入（非流水账）；
3. 危重病人根据病情变化随时记录；病重者，每天或隔日1次；病情稳定慢性病例可每周记录2次；手术后头3天每天记录一次，应有术前及出院前一天的病程记录；

【病程记录内容】

1. 病情变化：症状、体征、尤其新出现的症状和体征，以及病人的一般情况，包括：情绪、神志、饮食、行动、睡眠、体温、大小便等。
2. 病情变化、并发症以及出现的原因，加以分析讨论。
3. 须记录所施行治疗措施的理由，所得效果及不良反应，结合文献及上级医师查房，提出个人的见解。更改医嘱时要说明停止治疗方案和增加治疗措施的理由，内容要具体。
4. 重要的实验室化验结果及特殊检查需加以判断，分析其在诊断及治疗上的意义。
5. 危急值报告，需要有病因分析，对应的处理。
6. 有创操作要详细记录

• 各种插管造影、介入治疗、大的穿刺活检等（神经科：腰穿记录、脑血管造影的病程记录）
• 包括施术过程、术中的发现、术中术后病人感觉有无不良反应、生命体征的变化、术中是否采集了标本、是否送检以及报告结果均需详细记录。

【套路】

患者精神好，体温正常，肢体无力较前好转，大小便正常。。。

查体：主要的阳性体征的变化。。。

辅助检查：主要的检查（不要大篇幅的拷贝）

。。。主治医师查房：辅助检查异常的解释（支持诊断的、下一步诊断有无提示），目前诊断有无修正。治疗有无效果，注意观察的问题

【三级查房】

【出院记录的内容】

1. 主诉
2. 入院时情况（简要病史、主要的体格检查和辅助检查）
3. 入院诊断
4. 诊疗经过： ①住院期间病情演变过程需详细书写，检查化验结果主要项目要详细具体，甚至病理或造影等重要结果报告要将其抄入，详述诊疗经过和治疗效果； ②如使用特殊药物如激素或化疗、放疗等，要注明药名及使用剂量的总剂量以及时限及拟继续使用的疗程、总剂量及具体方法； ③如手术病人要注明手术名称及病理检查结果； ④诊治还存在什么问题均需说明。
5. 目前情况：出院时必须记录出院前一天病人的生命体征，血压，脉搏，呼吸，体温，是否还有遗留症状，阳性体征和化验结果。
6. 出院诊断：诊断要用全名称，符合国际疾病分类的规定。诊断要写中文名称，如加英文诊断要写在中文诊断后面的括弧内。
7. 出院时需记录向病人交代的出院后注意事项（具体要求），如定期复查血象、在医师指导下逐渐减少激素用量等，及随诊日期，复查内容等。
8. 出院记录要求在出院前一天完成，因故不能完成者最迟要求在患者出院24小时内完成。

阶段小结、交接班记录与出院记录结构类似

【神经科住院病历中容易出现的问题】

1. 神经科查体：入院记录（一般体格检查、专科查体、表格）和首程一定要一致。
2. 病例特点、辅助检查要总结，不能简单罗列；诊疗计划泛泛，需要具体到病人。
3. 日常病程、上级医师查房
4. 交接班记录：不要复制，特别是诊疗经过、目前情况、诊疗计划。
5. 出院记录：诊疗经过，诊断思路，药物治疗方案、病情的转归。

内容来源：协和神经内科病历书写训练营

既往回顾

训练营笔记1｜神经内科病历书写总论

训练营笔记2｜神经内科病历书写——入院记录和病史问诊

训练营笔记3｜神经内科病历书写——首程