谈医论药：儿童系统性红斑狼疮伴狼疮肾炎之激素使用建议

糖皮质激素（以下简称激素）是儿童系统性红斑狼疮（cSLE）的主要治疗药物之一，尤其是对于病变已累及肾脏等主要器官的患者。然而，cSLE伴狼疮肾炎（LN）的临床应用多参考既往经验，尚缺少相对规范的用药参考。

7月19日，儿童关节炎和风湿病学研究联盟狼疮肾炎工作组联合欧洲儿童风湿病学会狼疮工作组等发布《儿童系统性红斑狼疮伴狼疮肾炎患者的糖皮质激素用药国际共识》，通过确定用药参考因素、分析临床用药情况及参考医生建议等6个步骤，为cSLE伴狼疮肾炎患者制定标准化激素用药方案。

激素剂量及调整策略

共识中，口服激素选用泼尼松，激素冲击治疗选用甲基强的松龙，并从肾活检确诊后开始激素治疗，每4周调整1次剂量。在诱导缓解治疗的前4周，若患者伴有严重的肾脏或肾脏外急性发作症状，可更频繁地调整用量。

若患者体重≥40kg，每日口服激素的最大剂量为60mg；对于体重<40kg的患者，最大口服激素剂量为1.5mg/kg/d。

肾脏/肾脏外症状分类

依据病情变化，共识将肾脏和肾脏外症状进展各分为4类。诱导治疗中的肾脏症状变化：A）恶化；B）稳定；C）12周前改善/无活动；D）从12周开始无活动。维持治疗中肾脏症状变化：I）复发；II）恶化；III）保持肾脏部分缓解（PRR）；IV）肾脏完全缓解（CRR）或PRR改善。肾脏外症状变化：a）重度恶化；b）轻/中度恶化；c）稳定/改善；d）无活动（表1）。

表1 两次就诊间肾脏和肾脏外症状变化的定义

LN-RVs：LN相关应答指标，包括尿蛋白/肌酐比值、肾小球滤过率、血尿等指标

诱导治疗

1~4周口服激素治疗

初期诱导治疗中，若患者确诊为增生性LN，可进行最多3次大剂量甲基强的松龙冲击治疗（30mg/kg/剂；最多1g）。每日口服激素的最大起始剂量为60mg，可分多次给药。根据肾脏外症状和治疗应答，口服激素剂量可每周减量1次，应在诱导治疗第4周达到最低剂量40mg（表2）。

5~26周口服激素治疗

诱导治疗期间，至少每月调整一次激素剂量（第26周的最低口服激素剂量为10mg）。鉴于LN的病理特点，即便LN相关应答指标（LN-RVs）都已正常，在12周前激素减量也应更加谨慎保守。不过考虑到激素的副作用，对于肾脏和/或肾脏外症状稳定的患者，口服激素可少量减量（表2）。

激素冲击治疗

对于使用口服激素超过4周，剂量≥40mg，无法减量的患者，需接受激素冲击治疗。具体用药频率根据患者肾脏和肾脏外症状进行调整（表2）。

表2 诱导治疗激素使用建议

‡数值表示每日服用激素剂量

***每日口服激素的起始剂量为60mg，最多分为4剂

**口服激素可逐渐减少，可在诱导治疗第4周达到最低剂量40mg，最多分为4剂

#口服激素剂量≥30mg的患者，需逐渐减量；若无法实现，则需要增加激素冲击治疗的频率

注：激素冲击治疗表中数值表示4周内激素冲击治疗的次数

burst：1周内3次激素冲击治疗

维持治疗

口服激素治疗

26周的诱导治疗后，评估患者是否实现肾脏部分缓解（PRR）/肾脏完全缓解（CRR）。那些对诱导治疗应答不佳的患者，需接受重复肾活检，然后再根据肾活检结果选用激素。

维持治疗中，激素剂量同样取决于肾脏和肾脏外症状。若患者肾脏外症状控制良好，在肾脏症状稳定的情况下激素可逐渐减量。同时，若肾脏症状改善，但肾脏外症状中度恶化，那么激素剂量应保持不变。达到CRR并口服10mg 激素进行维持治疗的患者，若肾脏外症状未见恶化，则每月可将剂量减少1~2mg（表3）。

激素冲击治疗

与诱导治疗相同，使用口服激素超过4周，剂量≥40mg，无法减量的患者，需接受激素冲击治疗（表3）。

表3 维持治疗激素使用建议

***LN复发时，可将口服激素剂量增加到60mg/d（可分2-3次给药）。若LN对大剂量激素存在临床应答，则建议每10天减量一次；30天内，每日口服激素的最小允许剂量为40mg

**肾脏外症状恶化时，需增加口服激素剂量；如果存在临床应答，则应在10~14天内开始逐渐减用激素；口服激素最多可分4次服用

*若肾脏外症状稳定/改善，则可在10~14天内开始逐渐减用激素；口服激素最多可分4次服用

ᶲ完全缓解且口服激素剂量10mg的患者，若肾脏外症状无恶化，激素剂量可每月减少1~2mg

burst：1周内3次激素冲击治疗

肾脏外症状严重恶化

肾脏症状稳定，但肾脏外症状活动度显著增加时，可将口服激素剂量增加60~70%；若肾脏症状改善，而肾脏外症状活动度显著增加，则激素剂量只需增加30%~40%。若口服激素治疗10~14天仍疗效不佳，则建议换用激素冲击治疗。

该共识为儿童SLE伴狼疮肾炎的患者的临床用药提供了参考，不过共识未讨论需要肾移植患者的激素用药方案，因此SSR对此类患者的适用性有待验证。此外，共识中激素用量的调整建议均以患者用药依从性良好为前提，因此临床中具体应用时还需根据患者个人依从情况进行调整。

参考文献：Chalhoub NE, Wenderfer SE, Levy DM,et al. International Consensus For The Dosing Of Corticosteroids In Childhood-Onset Systemic Lupus Erythematosus With Proliferative Lupus Nephritis[J]. Arthritis Rheumatol. 2021 Jul 19. doi: 10.1002/art.41930. Epub ahead of print.医脉通风湿汇编译首发，版权归相关权益人所有，仅供参考学习，如有侵权，请联系删除！