ICD的感知功能（一）
现代ICD兼有治疗快速性室性心律失常以及缓慢性心律失常的作用，要达到放电适当以及按需起搏的治疗效果，必须能正确识别和分析心脏自身的电活动，才能对这些自身的电活动进行恰当的处理。良好的感知功能是保证ICD维持正常功能的重要因素。感知系统是ICD的重要组成部分，其工作好坏直接关系着电击是否恰当和及时，也关系着按需起搏及抗心动过速起搏的计时周期和频率的变化。
一、感知功能的相关概念
1. 感知的定义：与起搏器相同，ICD感知（sensing）的定义通常是指ICD能够检测到患者自身除极心电信号并确定其出现时间的过程和能力。感知是通过测量两个电极之间电位变化并与设定的检测幅度阈值（即感知灵敏度）比较来实现的。除了能检测自身心电信号外，还要需要对干扰信号有滤过能力，这些是通过ICD脉冲发生器内的心电信号放大器、滤波器、校正器、比较器和逻辑电路完成的。ICD在工作中还有一个重要功能就是诊断功能，也就是心律失常的识别（detection）功能，识别功能是对感知到的信号序列进行分类以判断心脏节律的过程。因此，感知过程通常发生在识别过程之前。
2. 过度感知（oversensing）：即ICD将外界或体内非检测心腔除极波的电信号（如电磁干扰、远场电位）误判断为自身除极波，其结果可能造成误放电或者起搏输出功能受到抑制或快速跟踪起搏。
3. 感知低下（undersensing）：即检测心腔的除极波电位低于检测阈值而未被检测到，其结果可能造成对快速心律失常不识别或诊断延迟，心脏复律或除颤电击治疗延迟或中断以及出现不同步性起搏等。
二、ICD的感知电路
感知放大器是ICD检测心电信号（即感知）的关键部件。感知放大器接受传入的心电信号后，这些信号经处理后指令起搏电击治疗控制系统。起搏电击控制系统利用这些信息决定下一次起搏脉冲或电击脉冲的发放。
感知放大器主要由5种主要成分构成：①连接感知电极的输入网络（含模数转换）；②对感知信号进行放大的前置放大器（front-end amplifier）；③带通滤波器（band-pass filter）；④去除信号正负极性的校正器（rectifier）；⑤可程控感知阈值的比较器（图1）。
1.感知放大器的输入网络：感知放大器通过并联电容与植入体内的两个电极相连，电极内的电流流向感知放大器。所记录的模拟差分电信号首先以256~512Hz的采样频率转换成数字信号。心电信号与在放大器中的信号并不完全相同，心电信号经电极传输到感知放大器输入网络。传输过程的电极导线中的电流遇到的阻抗取决于电极导体的阻抗、电极-界面的阻抗和电极电容，其阻抗大则引起心电信号的衰减和失真。
图1 ICD感知放大器工作示意图
2.放大功能：信号通过输入网络输入后，经一级放大器进行放大。随后的带通滤波器对信号也起了一定放大作用。前置放大器在转换两个电极之间记录的各种信号中起到重要作用，使这些信号更容易通过带通滤波器。这些转换将来自电极导线端电极（感知阴极）的信号与作为感知阳极的另一电极的信号相减，可以改善对心电信号的感知效果，并可防止感知噪声。例如，心内干扰（如电磁干扰或骨骼肌的噪声）可能对两个电极的影响类似，通过将两个电极记录的信号进行相减，可消除多数外部干扰信号。
3.带通滤波器：感知放大器只检测心脏除极波，可以滤除绝大部分心外电信号。此外，心房感知放大器只感知心房除极波，而心室感知放大器只感知心室除极波。但感知放大器不能区分这些信号。实际上，有许多不同的电信号，如来自感知心腔的心电信号、来自另一心腔的远场信号、雷达波等，同时进入感知放大器。感知放大器通过带通滤波器，对真正需要被感知的信号与另一些不需被感知的信号进行区别。带通滤波器只允许某一频率范围的信号通过，而频率范围以外的信号则被阻止。其有一低频截止频率阻止低频信号，有一高频截止频率阻止高频信号，只允许频率在二者之间的信号通过。带通滤波降低了诸如T波、远场除极波（来自所检测心腔之外的心腔）的低频信号和诸如肌电位和电磁干扰的更高频信号。感知放大器的特征是要对这些信号进行仔细甄别，尽管如此，心电信号也不能无噪声地进入限定的频率带。来自不同患者的心室除极波和心房除极波的频率是不同的，其电位高度取决于心肌的自身性质、电极位置、电极类型和电极-组织界面的成熟程度等因素。
4.校正器：经过滤波后的信号有正负变化，为了实现ICD自动感知功能的需要，信号的正负极性需要被忽略。滤波后信号被输入校正器，经过数字化校正（电子化修正）后，信号全部变为正向波（图2）。
图2 信号数字校正示意图
5.比较器：经过放大、滤波和数字校正后的信号在比较器中与感知阈电压值（即感知灵敏度）进行比较。当处理后的信号幅度值超过感知阈值时，即刻ICD计时电路记录一个感知事件。信号被感知之后，感知放大器被关闭即进入空白期，以保证每次除极仅被感知一次。可程控的数值控制着感知阈值的上限和下限，感知阈值根据每次搏动情况自动调整（详见下文）。
三、影响ICD感知的因素
体内或体外的一个电位能否被ICD感知受到多种因素影响，其中包括：①感知检测电极的位置和距离；②电位本身的高低、斜率以及频率；③感知系统中的阻抗；④ICD的感知灵敏度；⑤ICD的空白期和不应期等。
1. 感知极性
ICD都采用双极感知。体内、外电信号在ICD两个感知电极之间形成的电位差越大，越容易被检测到。电位是一个矢量，除了大小还有方向，其所形成的综合向量与检测的两个电极的相对方向和位置关系十分重要。
（1）经静脉ICD的感知系统：目前应用的经静脉ICD的感知有集成双极系统和专用双极（真双极）系统。ICD在感知时以右室除颤电极导线的端电极为阴极，以右室除颤线圈为阳极构成集成双极系统；在感知时以右室除颤电极导线的端电极为阴极，以其环极为阳极构成专用双极系统。在集成双极系统感知时，两个电极距离跨度大，感知检测的范围和面积大，而可能存在远场感知，更易出现对P波过度感知。专用双极系统感知时，两个电极距离跨度小，感知检测的范围和面积小，除局部心内信号外，其他信号不易进入感知区，出现误感知、远场感知机会明显减少（图1），但两极之间记录的心室除极波幅度可能较小而易出现T波过度感知。有些厂家某些型号CRT-D装置的左室电极导线也具有感知功能，而有多个可程控的左室感知电极构成，但左室感知不参与室速、室颤的诊断和起搏计时。
图3 集成双极与专用双极感知示意图
（2）皮下ICD系统：皮下ICD在临床中方兴未艾，其感知系统的电极构成独特，有三个电极可能参与感知（图2），植入后实际工作时根据程控设定，其中两个电极构成感知回路。三个电极分别是：①导线的远端感知电极（A），位于胸骨左缘胸骨体与胸骨柄连接处水平；②导线的近端感知电极（B），位于胸骨左缘剑突下水平；③脉冲发生器机壳（C），植入后位于左侧腋中线第5~6肋间水平。这三个电极可代表心脏电传导的三个投影方向类似于标准体表心电图的信号特征：从近端电极到机壳（B到C）是主要感知向量；从远端电极到机壳（A到C） 是次要感知向量；从远端电极到近端电极 （A到B）是第三感知向量。根据记录的心电图中QRS波振幅与T波振幅比率，选择其中比率最大的感知向量的两个电极进行感知。
图4 皮下ICD系统的感知向量示意图
2. 电位的自身性质
（1）振幅：是指从电位最高点（波峰）到电位最低点（波谷）的幅度，临床中常采用的单位为毫伏（mV）。一般心腔内心室除极波（QRS波）的振幅5~15（2~20）mV，心房除极波（P波）的振幅为1~6mV，心室复极波（T波）与P波相近，室性期前收缩的幅度可达25mV。被ICD感知电路感知到的实际幅度受到诸多因素的影响，在传导路径中有损失。心房/心室自身除极波的幅度决定了ICD脉冲发生器为实现感知而需达到的感知灵敏度，如果设置的感知灵敏度的数值大于信号的幅度，信号将不被感知。正常的心室信号高而稳定，但在室性快速心律失常尤其是室颤时，心室电信号振幅较低。因此，ICD需要具备特殊的感知功能设置以免漏掉对这些信号的感知。为了实现自动感知功能的需要，原始信号的正负极性被忽略，经过数字化校正后，信号全部变为正向波，ICD感知器所检测的是这种滤波校正后全部为正向波的振幅。
（2）斜率：是指单位时间内电位信号幅度的变化率（图3），常用单位为伏特/秒（V/s），斜率越大电位被感知得越早。在导线植入的急性期，R波典型斜率大约为1.7~2.8V/s，P波为0.48~1.3V/s。可以接受的R波斜率应≥0.75V/s，P波斜率≥ 0.50V/s。慢性期，斜率大约是急性的一半。
图5 除极波斜率示意图
（3）频率：交变电流在单位时间内完成周期性变化的次数，叫做电流的频率，其单位是赫兹（Hz），1Hz是指1s内变化1次。心电流就是由一系列不同频率的交变电流形成的综合波形。R波频谱的中心频率为20~30Hz，频率范围大致在7~62Hz（最高可达250Hz以上），P波频谱的中心频率比R波稍低，但频率范围相近，P波与R波的鉴别主要依据幅度和斜率（图6）。T波频谱的中心频率为2Hz，范围相对较窄，大致为1~10Hz。不同频率成份经过感知放大器滤波处理后，信号的形态和振幅将发生变化而影响感知。
图6 ICD可能接受信号的频率及幅度范围分布示意图
3.ICD的感知设置：
（1）感知灵敏度：ICD对心电信号感知的能力称为感知灵敏度，用感知阈电压值来表示，单位为毫伏（mV）。感知灵敏度越大，感知阈数值越小，表明其能感知到振幅越小的心电信号，易发生过度感知现象。反之，感知灵敏度越低，感知阈数值越大，自身心电信号的振幅要更大时才能被感知，易发生感知低下。
（2）不应期和空白期：ICD与起搏器相似，在起搏或感知事件后，对任何外来信号不感知的一段时间间期称为不应期（refractory period），根据其工作特点又可分为绝对不应期（即空白期）和相对不应期。
1）空白期：是起搏或感知事件后最早开始的计时间期，这个间期内ICD对任何外来信号不感知，以防止对同一次事件重复计数。老式ICD在程控仪上显示的空白期代表真实的硬件空白期。现代ICD硬件的空白期仅持续20~30ms，随后是软件空白期。软件空白期中超过感知阈的信号不被显示和计数，但期间对自身除极波的最大振幅进行测量，有些厂家（如波科公司和雅培公司）直接称其为不应期。在空白期内感知到信号不会影响ICD的计时间期，也不会被计数器计数。对ICD而言，为了对自身事件进行准确计数，空白期又分为感知事件后空白期和起搏事件后空白期，前者较短，后者较长。在双腔ICD中，起搏事件后空白期又分为起搏心腔的空白期和对侧心腔的空白期。空白期设置过短，易发生过度感知，空白期设置过长，易发生感知低下。
2）相对不应期：为空白期过后的不应期部分。ICD的心室通道一般不设置此期。双腔ICD、CRT-D的心房通道设有此期，在此期间可以对心房自身事件发生感知，但不抑制心房起搏也不触发心室起搏，也就是说会被计数器计数但不影响ICD的计时间期。
（3）滤波设置：ICD滤波器的设置可能影响对心电信号的感知（图1）。滤波程度最低的宽带信号是可以以128~256Hz通过遥测反映到程控仪中，遥测记录的腔内电图QRS波精确并保持圆钝的T波。在感知过程与感知阈值比较的是经高度滤波的窄带信号，其信号的振幅和极性被改变，以低频成份为主的信号（如T波及某些室颤波）的振幅显著降低（图7）可影响感知。雅培（即以前的圣犹达）公司和百多力公司生产的ICD的滤波设置可程控，允许评价滤波对R波和T波振幅的影响作用。不进行滤波可能产生对T波过度感知，带通滤波的低频截止频率过高，可使信号振幅降低，而导致感知低下。
图7 ICD滤波设置对感知和腔内电图的影响
4.阻抗：
心脏电活动产生的电位场被确定之后，根据欧姆定律，电流大小由电路中阻抗决定。心电信号通过电极导线传递到感知线路所遇到的阻抗，由两个平行的阻抗系统组成，分别是感知阻抗和放大器阻抗。前者由电极导线阻抗、心肌阻抗和极化阻抗（电极－组织界面阻抗）构成，其中极化阻抗是感知阻抗系统中的主要阻抗来源。心电信号持续的时间越长，感知阻抗越大，振幅衰减越大，越不易被感知。感知阻抗越大，要求ICD设置的感知灵敏度越高（数值小）、除极波振幅越大，心电信号才能被感知。放大器阻抗是心电信号在放大器内被放大时遇到的阻抗，分为输入阻抗和输出阻抗。输入与输出的阻抗比例是感知心电信号的关键。如果输入阻抗大，电图的振幅衰减或失真小，输出阻抗大，电图的振幅衰减或失真大。
四、感知灵敏度的自动调整
对于ICD而言，每个患者需要感知的信号幅度变异性极大，在窦性心律时心室信号高而稳定，在室颤过程中心室信号的幅度和频率波动明显而杂乱，其心室电图的振幅通常降低到大约为窦律下室波的25%。应将ICD的感知功能设置的足够灵敏，以正确感知自身心电信号，如果感知灵敏度设置过低，有些心电信号可能被漏掉而导致ICD无法对相应的事件作出恰当的反应而发生感知低下。但是，感知灵敏度设置过高，对同样振幅较低的T波、远场信号和肌电信号等噪声发生过度感知。过度感知可能导致对起搏输出的抑制，和（或）对快速室性心律失常的误诊断而引起误放电。为了既能迅速感知在室颤过程中的低振幅信号，又避免对很多低幅噪声信号的过度感知，ICD系统采用根据心电信号振幅变化而动态、自动调整感知灵敏度功能。
自动调整感知灵敏度的原理就是根据心内信号幅度的动态变化，在实时感知的心电信号幅度的基础上相应调整感知灵敏度的数值。当感知到自身心室事件时，ICD将测量信号振幅的峰值，将此峰值幅度的一定百分比作为起始阈值。在短时延迟后，感知灵敏度开始增高，也就是说感知阈值降低直到另一个信号被感知或者达到最大感知灵敏度。这个延迟期处于空白期以避免对心室电图重复感知。在起搏脉冲之后，感知阈值的起始点不同于感知到自身R波所启动的起始阈值，并且不对起搏后的R波进行测量。心室起搏事件后心室空白期更长，以避免对起搏搏动的宽QRS波及T波发生感知。另外，如果出现幅度大而稳定的心室信号时，ICD同样会重置感知灵敏度以避免感知T波及干扰信号。
不同厂家以及同一厂家不同型号的ICD，感知灵敏度自动调整功能的具体算法可能不同但原则相似，下文对各厂家（按拼音排序，下同）相关产品的算法分别进行探讨。
（一）百多力（BIOTRONIK）ICD的自动感知灵敏度控制
百多力ICD采用自动感知灵敏度控制（automatic sensitivity control）来自动调整心房和心室感知阈值。输入阶段有一个低通和一个高通滤波器以及两个阈值水平，后者根据在预设定的时间段内信号峰值幅度设置。随后感知阈值将随时间进一步降低，直到预设定的最小感知阈值。有特殊的预先设置用于T波过度感知和希望提高对室颤感知敏感度的情况。
1.心室自动感知灵敏度控制
（1）标准设置（standard settings）
1）感知后工作方式：每个感知的自身R波后110ms是初始噪音期（相当于感知后空白期），每个自身R波振幅都被测量（可以测量的绝对上限为25mV），并用来设置随后的上限感知阈值和下限感知阈值。感知后的上限感知阈值被设置为R波幅度峰值的50%，下限感知阈值为R波幅度峰值的25%。在感知R波之后，感知上限感知阈值持续350ms，随后降到下限感知阈值，持续156 ms。此后，装置将每156ms降低实际感知阈值的12.5%，直到达到最低感知阈值或感知到新的R波（图8）。右室最低感知阈值默认设置为0.8mV，可程控范围为0.5~2.5mV。在长QT综合征或T波过度感知患者中，感知后上限感知阈值时限可以被延长到500ms。
图8 百多力（BIOTRONIK）自动感知灵敏度控制标准设置的工作方式示意图
绿色代表经放大、滤波、数字校正后心电信号，蓝紫色折线代表实际感知阈值，粉色区域为感知后空白期，蓝色区域为起搏后空白期。紫色箭头指示圆点代表被检测到的心电信号，其启动一个持续110ms的初始噪音期，此间期内的信号不进行感知计数，但对信号的峰值幅度进行测定。以测得的峰值幅度的50%作为上限感知阈值，25%作为下限感知阈值。在初始噪音期结束时，以上限感知阈值进行感知持续到感知事件后350ms，然后以下限感知阈值进行感知持续156ms，此后，每156ms降低实际感知阈值的12.5%，直到达到设定的最低感知阈值或发生新的感知事件。橙色箭头指示起搏脉冲，其启动一个持续120ms的起搏后空白期，此间期内不计数也不检测信号振幅。将上一次自身R波峰值幅度的50%作为上限感知阈值进行感知，持续到起搏脉冲发放后400ms，随后将上一次自身R波峰值幅度的25%为下限感知阈值进行感知，以后感知阈值的降低运行同前。
2）起搏后工作方式：在120ms的起搏后空白期结束时，心室的感知阈值被设置为上限感知阈值（上一个所测的自身R波振幅的50%），并持续到起搏后的400ms，然后降至下限感知阈值（上一感知事件振幅的25%），此后进一步降低如上所述。或者在空白期结束时的感知阈值起始值被程控为固定的感知阈值（默认值为3mV），可以特别在心室起搏后R波振幅低（<4 mV）或T波高大的患者中选择这种设置。
（2）增强T波抑制
在因复极信号T波过大而心室过度感知时，可以调整自动感知阈值控制的特性，当程控为增强T波抑制（enhanced T-wave suppression）时，有两个参数自动发生改变：
1）高通滤波：由24Hz提高到32Hz，以降低像复极信号和呼吸干扰等低频信号成分。
2）上限感知阈值：增加到测量的R波幅度峰值的75%。
增强T波抑制功能可以消除T波过度感知，但是不太适宜用于在T波过度感知过程中R波信号振幅较低时（如低于4mV）以及室颤时振幅波动较大的患者，设置需要谨慎。一般说来，当重新程控感知灵敏度设置时，室颤的识别应当重新测试。
（3）增强室颤感知灵敏度
这个功能是为了当室颤信号小时而可能导致心室感知低下（信号脱失）不能识别室颤所特别设计的。该功能对自动感知灵敏度控制的设置进行了两项调整：
1）感知后的上限感知阈值持续时间降低到110ms。
2）高通滤波从24Hz改变为32Hz。
这两项调整保证了感知阈值更快地接近最低感知阈值。如果仍有感知低下，最低感知阈值也需调整。这些设置也需要慎重使用，因为有可能导致对内在信号的过度感知，而不适用于窦律下T波较高的患者。
2.双腔ICD和CRT-D装置的心房感知灵敏度
心房自动感知灵敏度控制工作与心室的标准设置类似。每个P波都被测量并且用来定义上 限和下限心房感知阈值。上限感知阈值被设置为P波幅度峰值的50%，并持续至感知事件或起搏事件后350ms，然后心房感知阈值降低到25%持续156ms，之后每156ms减少实际12.5%，直到最低心房感知阈值或出现下一个心房事件（感知或起搏）。
（二）波科（BOSTON SCIENTIFIC）ICD的自动增益控制
波科ICD采用数字化自动增益控制（automatic gain control，AGC）来动态调整心房和心室的感知灵敏度，脉冲发生器的每个心腔都为独立的AGC电路。可以程控的AGC数值是在一次心搏到下一次心搏之间应达到的最低感知灵敏度数值（低限值，floor）。这个可程控的数值不是固定不变地贯穿整个心动周期，而是在开始感知灵敏度数值较高，根据感知事件的幅度峰值或起搏事件以固定值开始，然后减低并逐渐接近程控的低限值（图9）。AGC通常在起搏过程（或信号振幅较低时）会达到可程控的低限值，而在感知到中等和较高幅度信号时，AGC通常感知灵敏度较低（数值较大）而不能到达程控的低限值。
AGC釆用滚动的前信号峰值平均值来计算下一个峰值可能出现的搜索区。按照上一个峰值平均值占3/4，这一跳的幅度峰值占1/4，计算出这一跳的峰值平均值。如果前一心搏是感知事件，其幅度峰值被纳入滚动的峰值平均值计算。如果前一心搏是起搏事件，则峰值平均值用滚动的平均值和起搏峰值进行计算。起搏峰值的数值取决于以下设置：①对于默认设置或感知更灵敏的设置而言，其是一个固定值（右室初始值为4.8mV，右房初始值为2.4mV）；②对于感知更不灵敏的设置而言，其是一个利用程控的AGC低限值计算出来的更高数值，如果右室感知灵敏度被程控为最低设置（即数值最高为1.5mV），则起搏峰值数值＝12mV。峰值平均值被用来界定感知阈值上限（MAX）和感知阈值下限（MIN）范围：上限是峰值平均值的1.5倍，下限是峰值平均值的1/8。
1．感知后工作方式：AGC感知到自身搏动，测量其幅度峰值，并以此峰值或感知阈值上限值（取两者中的数值较低者，注意装置的绝对感知阈值上限为32mV）为感知灵敏度持续绝对不应期＋15ms。随后感知灵敏度降低到感知峰值的75％。此后，右室感知事件每隔35ms（心房感知事件25ms）感知灵敏度增加一次，感知阈值为前一阶段的7/8，直至达到感知阈值下限或程控的AGC低限值（两者中数值较大者）。AGC保持在感知阈值下限（或程控的AGC低限值）直到感知到新的心搏或起搏间期计时结束发放起搏脉冲。
2．起搏后工作方式：起搏脉冲发放后，采用设定的或计算出的起搏峰值（见上文）作为感知阈值持续至绝对不应期＋15ms。随后，感知阈值降至为起搏事件计算出的峰值平均值的75％（仅限于心室起搏事件）。此后，感知灵敏度分阶段小幅增加，每次感知阈值为前一阶段的7/8，直至达到感知阈值下限。为了保证在感知阈值下限水平的感知窗大约有50ms，每阶段持续时间根据起搏间期进行调整。
图9 波科ICD自动增益控制在感知事件后工作方式示意图
（三）美敦力（MEDTRONIC）ICD的自动感知灵敏度调整
美敦力ICD的自动调整感知灵敏度（automatic adjustment of sensitivity，AAS）功能在每个感知或起搏事件后将感知阈值短暂升高而变得感知不灵敏，然后逐渐下降到程控的感知阈值（这个值是能达到的最低感知阈值），从而达到可以感知室颤但避免感知T波、远场信号及起搏脉冲的目的。自动调整感知灵敏度是逐搏进行的，心房通道和心室通道都进行自动调整，而且同时应用于抗快速心律失常治疗和抗心动过缓起搏。
1．单腔ICD的心室自动调整感知灵敏度
（1）心室感知事件后的AAS：在自身心电信号（经放大校正）被感知后，启动一个感知后心室空白期（可程控，默认120ms），同时对其进行测量获得幅度峰值，在空白期结束时以刚测量的R波幅度峰值的75%作为起始感知阈值（上限为感知灵敏度程控值×8），同时感知阈值进行指数衰减，衰减常数为450ms（衰减常数指感知阈值每次数值衰减2/3所用时间，见图10）。感知阈值的指数衰减持续到随后的心室起搏脉冲及其空白期，或出现新的感知事件（图11）。
图10 美敦力ICD自动调整感知阈值的衰减常数示意图
（2）心室起搏事件后的AAS：心室起搏脉冲发放后，启动一个起搏后心室空白期（可程控，默认200ms），在空白期结束时感知阈值为程控值的4.5倍（最大值为1.8mV），同时感知阈值进行指数衰减，衰减常数为450ms，感知阈值的指数衰减持续到随后的心室起搏脉冲及其空白期，或出现新的感知事件（图11）。
图11 美敦力单腔ICD自动感知阈值调整工作方式示意图
2．双腔ICD的自动调整感知灵敏度
（1）心房感知事件后，心房感知阈值增加到信号幅度峰值的75%（上限为程控值×8倍），衰减常数为200ms。
（2）心室感知事件后，心室感知阈值增加到信号幅度峰值的75%（上限为程控值×8倍），衰减常数为450ms。
（3）心房起搏事件后，心房感知阈值不调整，心室感知阈值增加0.45mV，衰减常数为60ms。
（4）心室起搏事件后，心房感知阈值增加到程控值×4倍（上限1.8mV），60ms后立刻恢复。而心室的感知阈值继续前次指数衰减进程持续到心室起搏后空白期结束。在心室起搏空白期结束后，心室感知阈值增加到程控值×4.5倍（上限1.8mV），衰减常数为450ms（图12）。
图12 美敦力双腔ICD自动感知阈值调整工作方式示意图
（四）雅培（ABBOTT）ICD的自动感知调整
为了尽可能减少感知低下和过度感知（如QRS重复计数或T波过度感知）的发生，雅培ICD采用根据前一个感知或起搏事件来进行自动感知调整（automatic sensing adjustments）。SenseAbility算法提供了针对每位患者独特节律特点的精细调节感知变量的选择，可以程控的参数包括阈值起始、衰减延迟、最大感知灵敏度和不应期，可分别对心房、心室感知进行程控。
1.感知事件后的自动感知调整
雅培ICD对每个感知的R波或P波，测定其落入在感知后不应期内的信号最大峰值幅度。这个峰值幅度被存储，用来确定对下一个自身心电信号的感知阈值起始数值。由装置按程控设置和测量值所确定的一个感知阈值起始值，经过一个衰减延迟（decay delay）时间后感知阈值进行线性衰减降至最大感知灵敏度或在下次自主心电信号被感知（图13）。线性衰减的衰减率固定，心房为每312ms衰减0.5mV，心室为每312ms衰减1.0mV。
图13 雅培ICD感知事件后心室自动感知调整工作示意图
（1）感知阈值起始数值的确定：感知阈值起始（threshold start）是指用作于线性衰减起始的感知后不应期内测量到的最大峰值振幅的百分比。以心室为例，其感知阈值起始可程控，默认值为62.5%。当感知的自身R波信号峰值在1~6mV之间，心室的感知阈值起始值被默认为峰值的62.5%。如果测量的自身R波峰值幅度超过6mV时，阈值起始值不会高于6×62.5%＝3.75mV。也就是说，如果测量的自身R波峰值幅度为10mV时，62.5%的阈值起始值仍是3.75mV。同样，如果感知的自主R波振幅低于1mV时，阈值起始值不会低于0.625mV。自动感知灵敏度的算法也用于心房信号的感知。当自身P波心电信号峰值幅度在0.3~3mV之间时，自动感知的阈值起始值被默认为50%（可程控）。如果自身P波心电信号振幅3.0mV时阈值起始值不会高于1.5mV，如果P振幅低于 0.3mV时，阈值起始值不会低于0.15mV。
（2）衰减延迟（decay delay）：为了防止过度感知，感知灵敏度在一段时间内维持在感知阈值起始值，感知阈值衰减发生延迟。衰减延迟的时间可以程控，心室的默认值为60ms，心房的默认值为0ms。如果发生过感知（如右室通道对T波过度感知，RA通道对远场R波过度感知）则可增加衰减延迟。
（3）最大感知灵敏度：是感知灵敏度衰减曲线能达到的最低感知阈值水平，也就是感知灵敏度最灵敏水平。双腔ICD需要临床医生程控三个独立的最大感知灵敏度，前两个与ICD的起搏功能相关：一个是心房通道的最大感知灵敏度，另一个是心室通过最大感知灵敏度。除颤功能部分同样需要设置最大感知灵敏度，以确保较低幅度的室颤波会被感知到。
2. 起搏事件后的自动感知调整
当基础起搏间期内没有感知到自身心搏时，ICD将发放心房或心室的起搏脉冲。起搏脉冲将启动一个起搏后不应期，而采用独立的不同的自动感知调整算法。起搏时，无自身的P波或R波可以测量振幅；起搏后，不应期结束后感知阈值起始的参数和衰减延迟装置将以起搏频率为基础进行设定。心室的起搏后感知阈值起始值可程控为自动或0.2~3mV的固定值，默认设置为自动。衰减延迟也可程控为自动或0~220ms的固定值，默认设置为自动。在设置为自动的情况下，起搏频率越快，感知阈值起始值越低，同样衰减延迟的数值也会变低。这种设置后的总体效果是，当起搏频率较高时，ICD变得对小幅度信号更加敏感。心房的起搏后感知阈值起始值可程控，默认值为0.8mV，衰减延迟也可程控，默认值为0ms。
