虹膜角膜内皮综合征和继发性青光眼

东直门医院眼科

发布于 2021-07-21 · 浏览 2812 · IP 北京北京

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虹膜角膜内皮综合征和继发性青光眼（Iridocorneal Endothelial Syndrome and Secondary Glaucoma）

介绍

虹膜角膜内皮综合征(Iridocorneal Endothelial Syndrome，ICE)是一种独特的眼科疾病，涉及不规则的角膜内皮，可导致不同程度的角膜水肿，虹膜萎缩和继发性闭角型青光眼。

ICE综合征是一组有三种临床变异的疾病。

Chandler 综合征
原发性/ 进行性虹膜萎缩
虹膜痣 / Cogan-Reese 综合征

每一亚型之间的临床区分可以根据其独特的特点。然而，每一种都可能导致青光眼视神经病变和/或角膜水肿从而造成严重的视力损害，使治疗变得具有挑战性。

病理生理

临床上，ICE综合征患者的角膜内皮呈现“凿银”或“凿铜”外观，类似于Fuchs角膜内皮营养不良(Fuchs corneal Endothelial Dystrophy)中所见的角膜疣状赘生物（guttae）[1] [2] 。在病理水平上，更像是正常的内皮细胞被一种具有迁移特征的上皮样细胞所取代。透射和扫描电镜对这些细胞检查显示，这些细胞分化良好，具有上皮特征，如桥粒，张力丝和微绒毛[3]。改变的内皮细胞向后迁移，越过Schwalbe线，覆盖小梁网，有时爬到周边虹膜表面。房角内和虹膜表面的该种组织的收缩导致高位周边前粘连(PAS)和ICE综合征特征性的虹膜改变。继发性闭角型青光眼是高位PAS的结果，但有时可在没有明显粘连的情况下发生，因为迁移中的角膜内皮可在不收缩的情况下功能性关闭房角[1] 。因此，患者最初可能表现为开角型青光眼，因为阻碍房水流出的纤维血管膜在房角镜下很难看到。

ICE综合征患者中发现的角膜水肿被认为是继发于继发性闭角型青光眼引起的眼压(IOP)升高，以及角膜内皮细胞改变导致的泵功能降低 [4]。这可以在三种临床变异中的任何一种中被发现，但在Chandler综合征患者中更常见。

病因

ICE综合征的真正病因尚不清楚[2][5]。有理论认为，单纯疱疹病毒(HSV)或EB病毒(EBV)的潜在病毒感染导致角膜内皮水平的低度炎症，从而导致其不寻常的上皮样活性[1][6]。聚合酶链反应(Polymerase Chain Reaction, PCR)检测ICE综合征患者的角膜内皮细胞，发现与正常对照相比，HSV DNA的百分比较高[6]。

流行病学

ICE综合征被认为是散发的，与其他眼部或全身疾病没有始终的相关性，家族性病例非常罕见。其表现为单侧病变，多见于女性，年龄在20 - 50岁[1]。对于任何表现为单眼青光眼、角膜失代换和/或虹膜萎缩的年轻至中年患者，必须将ICE综合征纳入鉴别诊断。

临床诊断与评估

ICE综合征患者的最初表现可能是由于单眼疼痛(角膜水肿或房角关闭引起的眼压升高)、视物模糊或虹膜改变。患者需要进行全面的眼科检查，包括视力和屈光不正评估、眼压、裂隙灯检查、散瞳眼底检查和房角镜检查。应对角膜进行细致的评估，以评估角膜水肿和角膜内皮不规则性（裂隙灯镜面反射光下观察时出现“凿铜”或“凿银”外观）[5]。虹膜改变（如虹膜异色、色素膜外翻、瞳孔异位、孔洞形成和虹膜萎缩）在裂隙灯检查中可能很明显。房角镜检查可见到延伸至Schwalbe线以上的高位PAS，这对ICE综合征有诊断意义[1]。

根据临床检查可以区分这三种临床变异：

Chandler综合征：

这是三种亚型中最常见的，约占ICE综合征所有病例的50%[1] 。在这三种亚型中，Chandler综合征通常表现为较大程度的角膜病理并伴有相关的角膜水肿。水肿也可能是微囊性的，即便眼压正常，（这在所有三种亚型中都很常见）。虹膜异常不常见，大多数患者根本没有虹膜病变，这使得诊断具有挑战性。

原发性/ 进行性虹膜萎缩：

这种变体的虹膜异常可以是相当明显的，并随着时间的推移而进展。多瞳、瞳孔异位、虹膜穿孔形成、色素膜外翻以及虹膜萎缩都是检查时常见的异常。

图2。一例原发性/进行性虹膜萎缩患者的裂隙灯照片上可见多瞳、虹膜穿孔形成和瞳孔异位。注意角膜移植和上方结膜泡的边缘，因为该患者需要穿透性角膜移植术和小梁切除术。(图片由KEI提供)

虹膜痣 / Cogan-Reese 综合征：

这种ICE综合征变体的特征是其独特的虹膜表现。虹膜前表面有棕褐色带蒂结节或弥漫性色素病变[1] 。然而，虹膜萎缩在这些特殊的病人中并不常见。

图1。一例虹膜痣/Cogan-Reese亚型ICE综合征患者的裂隙灯照片。注意色素性带蒂的虹膜病变是本病的特征性表现。(图片由KEI提供)

诊断试验

角膜内皮镜是一种重要的诊断工具，因为角膜内皮在ICE综合征患者中具有特征性的表现。不对称内皮细胞丢失和非典型内皮细胞形态是典型的表现，在镜面显微照相下显示为暗的，比正常的内皮细胞大，中心有一个明亮的点[5]。内皮细胞也被描述为中央明亮的深色区域和明亮的边缘[4][7] 。这些角膜内皮细胞被认为对ICE综合征有诊断意义，因此在角膜内皮镜下被称为“ICE细胞”[7]。每次就诊时，可使用角膜厚度计对由此引起的角膜水肿进行定量。

对这些患者应测量眼压并用房角镜评估房角PAS以进行青光眼的常规评估。对任何青光眼患者使用的通用检测设备都可以完成重要的青光眼诊断评估。立体视盘照片和视野分析(Humphrey或Goldmann)，以及视神经和神经纤维层评估(海德堡视网膜断层扫描(HRT)或光学相干断层扫描(OCT))，都可以在这些患者的初始检查和持续评估青光眼进展时应用。

鉴别诊断

虹膜角膜内皮综合征（Iridocorneal endothelial syndrome，ICE）

Cogan-Reese 综合征
Chandler 综合征
原发性虹膜萎缩

后部多形性角膜营养不良（Posterior polymorphous corneal dystrophy ，PPMD)

这种角膜内皮营养不良是一种常染色体显性疾病，显微镜检查下类似于ICE综合征，有多层内皮细胞且其外观和行为类似上皮细胞或成纤维细胞[4] 。同样，PPMD患者可能有不同程度的瞳孔异位、角膜水肿、虹膜角膜粘连，并可表现为闭角型或开角型青光眼。最简单的鉴别因素是PPMD是遗传性的，且为双侧，而ICE综合征则是散发的和单侧的。此外，两者在角膜内皮镜检查上也有所不同。ICE综合征的内皮细胞表现为中央明亮的暗区和明亮的周围边界，而PPMD在角膜内皮镜下显示为典型的囊泡和条带[4]。

Axenfeld-Rieger综合征 (ARS)

Axenfeld-Rieger综合征是一种双侧、异质性的先天性疾病，大多数病例为常染色体显性，但也可散发，可能包括前房角、虹膜和小梁网发育异常。瞳孔异位、多瞳、色素膜外翻、后胚胎环和眼压升高是ARS常见的眼科表现[8] 。再次，ICE综合征仅为散发且为单眼的这一事实使得这两种眼病的鉴别诊断很容易。此外，ARS是先天性的，患者在年轻时出现，可以有全身表现，没有角膜内皮改变。

无虹膜（虹膜发育不全）

无虹膜是一种双眼先天性疾病，表现为虹膜缺失(通常存在虹膜残端)、白内障、青光眼和角膜血管翳。此外，患者可能有中心凹和视神经发育不全，视力较差(小于20/100)，眼球震颤，斜视。11p13上的PAX6基因的缺陷，可以是散发的或家族性（常染色体显性）的，导致先天性眼部畸形和角膜干细胞缺乏[9]。一种独特的闭角型青光眼可能会发生(50-75%的病例)，通常发生在生命的第二个十年，这是由残存虹膜旋转到前房角导致的直接结果。先天性白内障、视神经和中心凹发育不全、双眼发病、缺乏角膜内皮改变，及其先天性可将无虹膜与ICE综合征鉴别区分。

处理

ICE综合征的治疗，无论其变体如何，主要是围绕预防继发于眼压升高的青光眼视力丧失。此外，治疗角膜水肿和其他角膜变化对保持高质量的视力至关重要。高眼压和角膜失代偿可以通过药物和手术治疗来解决。

药物治疗

局部药物治疗是ICE综合征继发闭角型青光眼眼压升高的一线治疗[2]。更具体地说，通常使用的是房水抑制剂(如局部β受体阻滞剂、α受体激动剂和碳酰酐酶抑制剂)，而不是针对眼球的房水引流部位的药物(如缩瞳剂)。前列腺素拟似物通过增强葡萄膜巩膜流出来降低眼压，其作用效果尚不清楚[1]。

眼压升高可能加重ICE综合征患者的角膜水肿，局部房水抑制剂降低眼压可能对这些角膜变化改善有益。此外，可以使用局部高渗盐水溶液和凝胶通过使角膜脱水来改善角膜水肿。

手术治疗

当药物治疗不能控制眼压时，滤过性手术治疗可能是必要的。使用抗纤维化药物(丝裂霉素C或5-氟尿嘧啶)的小梁切除术或青光眼引流装置(房水引流物)已被发现能有效控制ICE综合征患者的眼压[2][5] 。然而，维持长期的成功是具有挑战性的，因为瘘道可能会被移行的异常角膜内皮细胞阻塞。据报道，青光眼引流植入的长期手术结果(1年生存率71%，3年生存率71%，5年生存率53%)略优于小梁切除术联合抗纤维化药物(生存率1年73%，3年44%，5年29%)[10]。无论采用何种手术方法，这些患者通常需要多次手术来维持眼压稳定[10]。如果小梁切除术或青光眼引流装置不能获得手术成功，可能有必要对患者进行睫状体破坏手术。这通常是通过二极管激光睫状体光凝(二极管激光CPC)完成的，并用于难治性青光眼病例。

当药物治疗失败时，角膜失代偿同样可以用手术治疗。可实施穿透性角膜移植术(PKP)或角膜内皮移植术(一般为DSEK或DSAEK)以替代异常的角膜内皮细胞，改善角膜功能[1][2][4]。有时，滤过手术和角膜移植手术都是必需的。同时控制眼压对于维持角膜移植片的透明至关重要。

并发症

青光眼视神经病变

如果不及时治疗，ICE综合征可导致晚期青光眼视神经病变，出现严重视力丧失。大约50%的ICE综合征患者发生青光眼，而在进行性虹膜萎缩和Cogan-Reese综合征中倾向于更为严重[1]。青光眼是由移行的功能障碍的角膜内皮细胞造成的小梁网阻塞所致[5]。此膜收缩后，房角内可能出现高位PAS，可通过房角镜检查得以诊断继发性闭角型青光眼。然而，“功能性”房角关闭(可能与开角型青光眼相混淆)也可能存在，因为内皮细胞膜可以在不引起明显粘连形成的情况下向前移行[1] 。

角膜水肿及失代偿

视力差继发于角膜内皮细胞功能障碍，可导致角膜失代偿和水肿，这在ICE综合征患者很常见。轻度病例可使用局部高渗盐水滴剂和软膏。严重的病例可能需要角膜移植手术(穿透性角膜移植术(PKP)或Descemet膜剥离角膜内皮移植术(DSAEK或DSEK))。这种并发症在内皮性综合症中更为明显。

虹膜改变(萎缩、瞳孔异位、多瞳、色素膜外翻)

移行到虹膜表面的角膜内皮细胞的收缩可导致这些退行性改变。具有良好视觉潜能的患者可能会因这些虹膜变化而产生视觉畸变和眩光。这种并发症在原发性虹膜萎缩/进行性虹膜萎缩中最为明显。

青光眼手术失败

已有小梁切除术后继发于瘘道内移行内皮化导致晚期失败的报道。某些病例可以用Nd:YAG激光手术重新打开瘘道[5]。

预后

ICE综合征患者的预后取决于是否出现上述并发症。这取决于病程内确诊的时间，以及治疗的成败。许多患者病情轻微，眼压控制很好(局部和手术)。然而，也有少数患者病情严重，因晚期青光眼和/或角膜水肿而导致严重视力下降。青光眼在进行性虹膜萎缩和Cogan-Reese综合征中倾向于更为严重[1]。如果需要手术干预以控制眼压，预后往往更加不佳。

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