病例两例典型病例分析产后出血

1.病例一：

孕妇杨某，22岁，初产妇，孕39+3周、不规律腹痛4小时于当日早上6点入院。

此次妊娠孕期常规产检均未见异常。入院当天凌晨2点开始不规律腹痛，也因此没有得到很好的睡眠，多少因为紧张和焦虑，当日早餐也没有“吃好”。入院检查：体温36.5℃，血压120/70mmHg，脉搏78次/分，呼吸20次/分。宫高41厘米，腹围98厘米，胎心规则，NST反应型，B超提示胎儿双顶径9.6厘米，羊水量适中，胎盘功能Ⅱ级，跨耻征阴性，骨盆外测量正常，宫颈外口容指，先露棘平，估计胎儿体重3900克。孕妇有经阴道试产的适应症，未经特殊处理。

中午12点开始出现规律性宫缩，宫缩情况良好（上午没有得到很好的休息），胎心监护正常。16点宫口开大4厘米，先露+1，宫缩情况尚可，20点宫口开大6厘米，先露+1，左枕横位，宫缩持续时间20-30秒，间隙时间5-8分钟，强度中等偏下，值班大夫考虑是宫缩乏力导致的产程进展不利和持续性枕横位，予以缩宫素静脉滴注（规范应用）继续观察，两小时后（22点）观察宫口开大未见明显改变，先露仍然在+1水平，胎位仍为左枕横位，考虑为相对头盆不称、持续性枕横位，决定剖宫产终止妊娠，并停用缩宫素。开始与家属沟通……

长时间与家属沟通好，再加上做好术前准备，最终在次日凌晨1点“常规”做完剖宫产手术，术前宫缩一直处于“继发性宫缩乏力”状态。手术虽然“顺利”完成，术中子宫收缩“良好”（应该是宫缩剂作用），术中出血约400毫升，新生儿体重3950克，Apgar评分10分。值班大夫和家属都松了一口气……

大约手术后1个小时，患者突然阴道流血约800毫升，血压一度下降到70/40mmHg，心率到120次/分，检查子宫收缩差，宫底达脐上三指，软，子宫轮廓不清，质地软，B超提示腹腔未见积液，子宫切口部位未见积血，宫腔中量积液。诊断非常明确：产后出血。能排除术后子宫切口和腹腔出血。及时实施输血、抗休克等治疗。半小时后母亲转危为安。

追问病史发现，该孕妇除了年轻、孕期规范产检、生命体征正常（没有妊娠合并症和并发症）外，还有以下几个特点：①凌晨2点开始不规律腹痛4小时入院，期间睡眠没有得到充分保障；②因为紧张和焦虑，当日早餐没有“吃好”；③胎儿偏大，估计胎儿体重3900克；④规律性宫缩前的上午没有得到很好的休息；⑤临产后的中饭和晚餐都没有得到良好的“保障”；⑥产程中患者一直“大喊大叫”，体力消耗大；⑦产程进展缓慢，继发性宫缩乏力；⑧从决定剖宫产到终止妊娠经历了大约三小时，患者也一直在“大喊大叫”；⑨术中出血约400毫升；⑩值班大夫和家属都松了一口气，术后没有得到充分的支持疗法。

2.病例二：

孕妇张某，25岁，第一胎，孕38+5周、胎膜早破2小时入院。

孕妇孕期常规产检均未见异常。入院检查：体温36.3℃，血压110/80mmHg，脉搏80次/分，呼吸20次/分。宫高36厘米，腹围101厘米，胎心规则，NST反应型，B超提示胎儿双顶径9.3厘米，羊水量适中，胎盘功能Ⅱ级，跨耻征阴性，骨盆外测量正常，宫颈外口容指，先露棘平，估计胎儿体重3200克。孕妇有经阴道分娩适应症。

患者当天18点自然破水，因为紧张和焦虑，患者晚饭就没有“吃好”，20点开始出现不规律性宫缩，当晚更是几乎“一夜未眠”，凌晨4点开始规律性宫缩，才来的医院就诊，早餐还是没有“吃好”，大约在早上6点（第一产程开始的2小时）开始静滴缩宫素（比较规范）。按值班医生的说法，采用“导乐分娩”，第一产程进展顺利，第一产程时间为4小时（毕竟年轻），宫缩强度也可以，产程中羊水还是清亮的，在8点宫口开全（第一产程开始的4小时）。但后来仔细追问情况发现，虽然第一产程的时间只有4小时，但整个第一产程尤其是后期宫缩情况并非值班大夫说的“还可以”，宫缩持续时间只有30-40秒，间隙时间为5-8分钟，强度中等偏下。9点（第一产程开始5小时）开始做胎心监护，发现有明显的间歇性变异减速，值班大夫考虑胎儿宫内窘迫，宫口已经开全，目前宫缩情况“良好”，胎儿估计体重3200克，骨盆宽敞，仍然有经阴道分娩适应症，继续静滴缩宫素，并采用“导乐分娩”，试图尽快终止妊娠。30分钟后，仍然未分娩，胎心监护出现明显的变异减速，几乎呈持续性，胎心最低到60bpm，这才赶紧联系医生。

进产房后，医生发现产房“灯火通明”，产房内至少有5-6位医护人员，每一个医护人员的说话声都非常“宏亮”，患者（应该称之为“患者”了）躺在产床上，旁边挂着输液的瓶子（属于规范应用缩宫素），一盏“明亮的”无影灯直射患者的隐私部位，患者“汗流浃背”的，面色苍白，嘴唇发干，正在大声叫喊，叫喊之后又处于极度疲惫、痛苦的状态，患者还在“时不时”的呕吐，呕吐物为咖啡色液体（刚不久前吃的“德芙”牌的巧克力），旁边还有一位已进第二产程的孕妇，也是在大喊大叫的。坐在患者身旁用手触摸着子宫体部观察数分钟，发现患者的宫缩持续时间约15-20秒，间歇时间3-5分钟，宫缩强度中等偏下，会阴部隐约可见胎头“尚未”见到“拨露”（先露在+3水平），胎心监护见胎儿心率波动在80-120bpm之间，宫缩时仍低至60-80bpm，羊水尚未见“粪染”现象。再详细询问患者这一天来的饮食、睡眠和休息状态，得知患者几乎一天“未进”多少食水，17小时以来睡了大约2-3小时……

诊断明确，宫缩乏力（应该是“继发性”）。并做了如下几点处理：①立刻停用缩宫素，改用平衡液加2克维生素C快速静脉滴入，并静脉推注50%的高糖100毫升；②劝阻医护人员大声说话；③关掉所有的灯光（因为是白天，关灯后房间内光线还是非常充足的），并将患者身旁的窗帘拉上；④配一根导管让患者用温水漱口，并尽量口服一定量的温水；⑤征求患者意见，让家属买一点患者自己认为想吃的食物（小米稀饭）；⑥改患者截石位为患者感觉最为舒适的自由体位，并枕上枕头；⑦让一位助产士坐在患者身旁，用手轻轻地抚摸患者脸部、腹部、手臂和大腿部位，并给患者盖上一床薄被子；⑧打开产房的音响，轻轻放一首贝多芬的轻音乐；⑨同样处理旁边那位产妇。不一会儿的功夫，两位患者都不喊叫了，并打起了“呼噜声”，“宫缩”也几乎没有了，产房也安静了，没有宫缩状态下，胎心也基本维持在120bpm……

就这样“等待”了大约30分钟，患者“醒来”了，面色和精神状态明显改善了，宫缩也逐渐加强了，此时我们在静脉缓慢滴上缩宫素（500毫升液体加缩宫素5单位），宫缩明显加强，有宫缩时胎心仍然有下降的趋势，最低可达60-80bpm之间，在阴道口也能见到先露了……

考虑胎心的变化，我们用小产钳轻轻一带，一次成功分娩。胎儿体重3300克，Apgar评分为10分，产时出血约100毫升。产妇也“如释重负”，一会又“呼呼”大睡了……

分娩后，患者在产房观察2小时安全返回病房，并经进一步的支持疗法和缩宫素促宫缩等治疗，当天患者也能自由下床活动了，产后三天患者也没有明显的产后出血……

二、两例患者病情分析

1.两位孕妇（在临产时应该称之为“孕妇”，并非“患者”）都非常年轻，产检也非常规范，临产前的全身查体均正常，不存在上面提及的可能诱发产后出血的“不变因素”；

2.两例孕妇都有经阴道分娩的适应症；

3.两例患者都有临产前以及产程中饮食、睡眠不佳情况发生；

4.第一例患者剖宫产术中又出血约400毫升，术后“值班大夫和家属都松了一口气”，更没有得到良好的支持疗法，以至于产后大出血。

5.第二例患者虽然在临产前和产程前期也要有也有饮食、睡眠不佳情况发生，但在产程后期得到了良好的纠正和改善，产钳助产尽快终止了妊娠，产时出血只有100毫升，终止妊娠后也给予了良好的支持疗法，产后并没有发生因宫缩乏力导致的产后出血。

6.“生孩子的活就是体力的活”，这是我对分娩的理解。大家试想一下，如果你长时间不吃饭、不喝水、不睡觉，你能正常上班和工作吗？你的精神状态会好吗？其实，生孩子也一样，子宫也需要“吃饭、喝水和睡觉”。不然，产程进展就一定不“顺利”，即使勉强完成了分娩的过程，产后也很可能会发生更为严重的并发症，那就是“产后大出血”。要想“顺利”完成分娩的过程，“子宫”必须“吃到一定量的饭”，“喝到一定量的水”，有“足够的睡眠”。要想预防“产后出血”，“子宫”更加需要“吃到足量的饭”，“喝到足量的水”，有“非常足够的睡眠”。这临产前尤其是产程中孕妇的体力（饮食和睡眠）和精神状态都得不到良好的保障，势必导致产程进展不顺利，更容易发生产后大出血。这就是我说的影响产后出血的“可变因素”。

所以，预防产后出血的要点就在于，一、加强孕期规范产检，将妊娠期间可能发生的并发症和合并症降低或减轻到最低程度，将可能诱发产后出血的“不变因素”降低到最低程度；二、临产后更需要加强支持疗法，保障产程中孕产妇有充沛的体力和良好的精神状态，将可能诱发产后出血的“可变因素”降低到最低程度。