ECMO与CRRT的联合

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ECMO 在成人呼吸/循环衰竭的救治中已成功应用超过 20 年，新冠疫情期间，也已有 ECMO 救治重症患者的相关报道。

相比于 ECMO，CRRT 的诞生时间稍晚，但两者的临床应用均肇始于上世纪 70 年代末，于 90 年代末至本世纪初实现快速发展，目前均已成为 ICU 内举足轻重的体外器官/生命支持技术。在一些危重症病例救治中，ECMO 也常与 CRRT 联合应用。

为何联合？

一方面，急性呼吸窘迫（ARDS）乃至呼吸衰竭患者，多数合并高炎症反应、血流动力学不稳、缺血-再灌注损伤等，易导致急性肾损伤（AKI）和多器官功能障碍（MODS）；另一方面，ECMO 带来的血流动力学影响、溶血、应激等因素也推高了 AKI 发生风险。

ECMO 治疗的患者合并 AKI 的比例可达 70~85%，近些年文献报道中，ECMO 期间联合RRT 的比例介于 20~100%。治疗或预防液体超负荷是联合 RRT 最首要的目的，其次是纠正电解质、酸碱平衡紊乱。

何时联合？

对于重症患者的 RRT 启动时机，ADQI 共识推荐依据实际临床情况，按照“供需平衡”理论进行个体化考量，而不是拘泥于 AKI 的分级。

液体超负荷是影响 ECMO 治疗结局的重要风险因素，包括生存预后、治疗持续时间。如果 ECMO 治疗期间患者出现或预期将出现明显的液体超负荷，就应考虑联合 RRT；若预期电解质、酸碱失衡将影响患者从呼吸/循环障碍中恢复，也应及时联合 RRT。

CRRT 因其缓慢、连续清除水和溶质的特性，对重症患者血流动力学影响小，亦不会明显影响 ECMO 管路血流量，相比于常规血透更适用于 ECMO 治疗的患者。

如何联合？各自优缺点有哪些？

ECMO泵的压力在-20~-100mmHg之间，泵与氧合器之间压力为正值；CRRT机的连接是0~20mmHg之间的静脉压；两者一旦连接，CRRT报警时多提示压力超出范围，可能发生于循环内压力差异有关的并发症即空气栓塞、气湍流和溶血。

ECMO 联合 CRRT 有“并联”和“串联”两种方式。

“并联”即各自独立血管通路和回路进行 CRRT 治疗，两个治疗管路互不干扰；

优点：消除与压差有关的问题；CRRT可以用标准的方式运行，在血流量和回路压力的常规监测下提供超滤和溶质清除；消除了两种体外技术之间的潜在干扰；允许使用局部抗凝；

缺点：需要独立的血管通路；体外循环总血容量增加；增加管理难度。

“串联”所谓串联，即在 ECMO 管路中连接 CRRT 机器和管路。

将串联式血液滤器集成到ECMO循环中

优点：简单、经济实惠；预充容量需求小；

缺点：缺乏压力警报（可能导致滤池内的凝块和纤维断裂的检测延迟，从而导致血液漏入流出液）；无法精确控制超滤（存在24小时内净超滤量达800mL的误差）；如使用旋塞或另一个限流装置调节血液过滤器中的血流量可能会干扰血流，增加溶血与血栓形成的风险；主要提供超滤和有限的溶质清除。

管路并联：CRRT设备和管路与ECMO管路并联，优点：精确调节血流量；监测滤器、跨膜压等压力；精细液体管理；缺点：CRRT压力监测报警，需要更改报警接线或更换连接位置。

1.均在泵前

优点：CRRT回血没有压力；

缺点：ECMO泵前管路为负压（-20~-100mmHg），可能因压力过低导致引起血压或回血压报警；

2.膜泵之间到泵前

优点：CRRT回血没有压力；

缺点：CRRT引血端高压报警；CRRT回血端低压报警；有空气进入离心泵风险。

3.均在膜泵之间

优点：无空气进入离心泵风险；

缺点：CRRT引血端和回血端高压报警；需要额外的连接接口，血栓风险增大。

4.膜泵之间到泵前

优点：CRRT回血没有压力；

缺点：CRRT引血端高压报警；CRRT回血端低压报警；有空气进入离心泵风险。

5.膜后到膜泵之间

优点：可使用ECMO上原有接口；氧合器可以阻拦血栓和空气；可以监测ECMO膜前后压力；

缺点：CRRT引血端和回血端高压报警。

6.泵前到膜泵之间

优点：氧合器可以阻挡血栓和空气；

缺点：CRRT引血端低压报警；CRRT回血端高压报警；有空气进入离心泵风险。

每种连接方式各有利弊，使用者需熟知 ECMO 泵和管路特性以及治疗参数对管路压力的影响，有条件应根据压力监测决定 CRRT 连接方式。

桥接法：

有研究提示：桥接法：泵后膜前至泵前连接一直径1.5mm长度90cm的旁路管，距离旁路管入口约60cm处压力近于0，无论ECMO流量如何改变，此处压力几乎不变，是连接CRRT的最佳位置。

ECMO 和 CRRT，都是重症医学人手中举足轻重的“利器”，两者的联合是为了危重症患者更好的预后；使用过程中的抗凝管理、处方参数、并发症风险和处理等方方面面都需要操作者烂熟于胸的，后续将陆续进行整理发布。

内容参考：Stephen M · Gorga/Gorga SM，et al.Fluid overload and fluid removal in pediatric patients on extracorporeal membrane oxygenation requiring continuous renal replacement therapy: a multicenter retrospective cohort study.Pediatr Nephrol 35 卷5 期 第 871-882 页 doi：10.1007/s00467-019-04468-4.

Natsumi · Suga/Suga N et al.A safe procedure for connecting a continuous renal replacement therapy device into an extracorporeal membrane oxygenation circuit.J Artif Organs  20 卷2 期  第 125-131 页 doi：10.1007/s10047-017-0952-y.