【病例记录】未足月胎膜早破，分娩后胎盘残留

患者28岁，因“停经7月余，阴道流水1周，流血2天”入院。末次月经时间不详，G3P1A1L1。阴道流水后就去当地县医院保胎治疗了一周，后面转至我院。因为孕周不详，入院产科彩超胎儿大小评估约30周，羊水指数4.4cm。入院胎监NST反应型，阴道检查宫口未开未消，胎头高浮。患者生命体征、血常规、肝肾功、凝血功能、血液四项无明显异常。予以促胎肺成熟及硫酸镁静滴治疗。入院第二天夜间，胎监提示频发变异减速及单次早期减速，在硫酸镁治疗前提下，仍有较弱的规律宫缩，间隔时间约9分钟。立即阴道检查示宫颈管开1+cm，消50%，估计早产难免。

新生儿娩出后1分钟、5分钟Apgar评分均10分，体重1400g，唇腭裂。送至儿科，家属因无法负担儿科费用拒绝住院。

我送了小孩回科室后，15分钟左右，患者胎盘没有剥离征象，继续等待，半小时后还是没有剥离。行手剥胎盘，子宫下段形成痉挛环，手伸入宫腔有些困难，胎盘与子宫壁粘连紧密，没有下手的突破口。不敢使劲硬拽，停止手剥胎盘，停了缩宫素，改用间苯三酚静滴，让子宫休息一下，因为没有出血，所以选择等待一会儿，等子宫肌肉松弛一点后再次试行手剥胎盘。第三次手剥胎盘剥出大部分胎盘组织，仍感觉有东西在里面，但是徒手抓不出来，用纱布裹着手去擦能断续擦出些胎盘样组织出来。因为阴道出血不多，跟上级医师商量后决定停止宫腔操作，予以缩宫素静滴，让患者休息。产后第二日复查彩超提示子宫下段有范围约5×5cm不均质回声。予以口服米非司酮片25mg，2/日，计划用三天后再复查，预约磁共振。根据情况再看是化疗还是清宫。

对这个病例的一些总结:

1.唇腭裂的小孩子一般不会由我们妇产科护理，但是这家确实因为费用问题没办法让小孩住院，最后是儿科插了胃管送回来了。唇腭裂的小孩没办法有效吃奶，要么会因为吃不进奶低血糖致死，要么会因为一口奶呛死，我想想都怕，因为没有唇腭裂专用的奶嘴，所以儿科医生给下了胃管，告诉我们该怎么喂，这么小的小孩子，也是命运多舛了。

2.会出现胎盘残留的原因，主任说跟胎膜早破后发生炎症有关，因为到我院之前患者在外院是经过治疗的，所以虽然入院后体温和血象都很正常，但不代表没有感染。我又想，会不会跟孕七个月左右胎盘与子宫的紧密程度也有关系。万幸出血不多。

3.最近早产的小孩，有一个1200g的，和这一个1400g的，感觉评分都挺好。听助产士说这就是“七活八不活”，我好想知道这是为了什么。

4.跟大部分胎膜早破的自然进程差不多，基本上都没办法保太久就会自然临产。