骨髓增生异常综合征（MDS）是怎样一种病？

（一）MDS 是怎样一种病？

骨髓增生异常综合征(MDS)是一组起源于造血干细胞，以血细胞发育异常，高风险向急性髓系白血病( AML)转化为特征的难治性血细胞质、量异常的高度异 质性恶性血液病。任何年龄男、女均可发病，约 80%患者大于 60 岁。MDS 可分 为原发性 MDS 和继发性 MDS。

（二）为什么会患 MDS 呢？

如果要给 MDS 确定一个罪魁祸首，那它就是造血干细胞。人体血液系统中 各种成熟的血细胞(包括红细胞、白细胞、淋巴细胞等)都有生老病死，一旦寿终正寝，就需要源源不断的后备军加以补充，造血干细胞就是产生这些“后备军” 的“老祖宗”，它能够自我更新并且具有分化成为各类成熟血细胞的潜能，只要 机体有需要，造血干细胞就会源源不断地为我们的机体输送各种血细胞，以维持 机体内环境的稳定和运转。 但是，MDS 患者的造血干细胞不仅存在质量异常，也出现了数量异常。这 些异常的造血干细胞不能繁衍出足够数量和正常功能的子子孙孙——各种血细 胞，导致 MDS 患者出现一系或者多系血细胞减少——如白细胞减少、贫血和/ 或血小板减少。不仅如此，这些“差劲”的造血干细胞还繁衍出了大量的“残疾 细胞”，缺胳膊少腿，不仅没有正常血细胞的功能，反而妨碍正常血细胞发挥作 用。因此，MDS 患者容易出现感染、乏力、盗汗、体重减轻、恶液质等。假以 时日，当这些异常造血干细胞越来越多，在体内超过一定比例后，就进展到急性 髓系白血病（AML）阶段了！OMG! 很可怕吧！OK, 这里有个问题：MDS 干细 胞发生问题的病因是什么？知己知彼，百战不殆嘛！ 目前，原发性 MDS 的确切病因尚不明确，其中，老年、男性、抽烟、基因 突变、表观遗传学改变、染色体异常或骨髓造血微环境异常与 MDS 密切相关。 继发性 MDS 可能与放化疗治疗史（如烷化剂、拓扑异构酶抑制剂、放射线）或 者有机毒物接触史等有关。一般来说，MDS/AML 是一个多因素、多步骤、连续 动态的发生发展过程。

（三）MDS 的临床表现是什么？

MDS 的临床表现与血细胞减少的程度和系别有关。如成熟红细胞减少表现 为不同程度的贫血（血红蛋白低于 120g/L），容易出现乏力、纳差、睡眠质量差； 白细胞减少表现为患者免疫力下降，容易出现呼吸道、消化道、皮肤软组织的感 染发热；血小板减少表现为容易出血，如口腔牙龈出血、眼底出血、血尿便血等； 另外，还有肿瘤恶液质状态，表现为消瘦、低白蛋白血症等。这些症状在不同亚 型的 MDS 之间会有一定程度的差别，但是并没有特异性。

（四）MDS 如何诊断？

MDS 诊断需要满足 2 个必要条件和至少 1 个主要条件：

（1）必要条件：①持续一系或多系血细胞（红细胞、粒细胞、血小板）减少 至少 4 个月（若存在原始细胞增多及 MDS 相关的细胞遗传学异常，无需 4 个月）； ②排除其他可以导致血细胞减少或者发育异常的血液病或者其他疾病。

（2）主要条件：①一系或多系骨髓细胞（红系、粒系、巨核系）发育异常≥10%； ②环形铁粒幼细胞（铁染色）≥15%或环形铁粒幼细胞≥5%（铁染色）伴 SF3B1 突变；③骨髓涂片显示骨髓原始细胞占比 5%-19%或者外周血涂片原始细胞占比 2%-19%（无急性白血病特异性基因存在）；④常规核型分析或 FISH 检查显示典 型染色体异常。

（3）复合标准：满足（1）但不满足（2）者，但具有典型临床特征时，如大 红细胞性输血依赖性贫血，如果符合以下两条或以上考虑临时诊断 MDS，①骨 髓病理或/免疫组化支持 MDS，如幼稚前体细胞异常定位（ALIP）、CD34+细胞 成簇分布和发育异常的小巨核细胞≥10%；②骨髓细胞免疫表型存在多个 MDS 相关异常，支持单克隆髓系细胞；③分子生物学方法发现髓系细胞存在 MDS 相 关突变，支持克隆造血，此类患者需要定期随访。

（五）MDS 进行预后评估是怎么回事？

简而言之，要进行 MDS 的个体化治疗，首先就应该根据患者骨髓原始细胞 比例、血常规检查中血红蛋白量、血小板、中性粒细胞数量和染色体核型进行预 后评估（见上表）。预后评估系统将 MDS 患者纳入不同的危险度分层中：极低 危、低危、中危、高危和极高危 5 个大组。每组患者的一般情况、生存时间、治 疗方案的选择、治疗反应性存在很大差别，因此，MDS 患者的预后分层相当重 要。但是，由于 MDS 相关检查、诊断和预后分层的复杂性，对于患者们医从性 的要求、以及对于就诊医疗机构和接诊医生的要求较高，所以，建议各位病友尽 量去血液病专科建设较好、规模较大的医院就诊，以免延误诊断和后续治疗。

（六）如何治疗 MDS?

（1）对症支持治疗：成分输血、预防感染、抗感染、祛铁治疗；

（2）促进/改善造血：可考虑用 EPO、雄激素，粒细胞减少感染者可以用粒 细胞集落刺激因子或粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（可以理解为升白药）；

（3）生物反应调节剂：沙利度胺及来那度胺对伴单纯 5q-的 MDS 有较好的 疗效；

（4）表观基因组修饰（阿扎胞苷和地西他滨去甲基化）：阿扎胞苷和地西他 滨能逆转 MDS 抑癌基因启动子 DNA 过甲基化，改变基因表达，从基因水平上 治疗，延迟 MDS 向 AML 转化；

（5）联合化疗：适合于年龄低于 60 岁，高危组尤其是原始细胞增高者；

（6）异基因造血干细胞移植：是目前唯一可能治愈 MDS 的疗法。预后评 分系统中相对高危组病人首先应考虑是否适合移植，尤其是年轻、原始细胞增多 和伴有预后不良染色体核型者。

（7）新药靶向治疗：如促进肿瘤细胞凋亡的 BCL2 抑制剂维纳托克，可以 单药或者联合去甲基化（如阿扎胞苷或者地西他滨）、小剂量阿糖胞苷等；PD1 抗体联合去甲基化治疗；TGF-β抑制剂纠正难治性贫血；抗 CD70 单克隆抗体； PLK1 抗体、FLT3-ITD 抑制剂、IDH1/IDH2 抑制剂等，已经开展了相关临床试验。

总而言之，MDS 患者需要根据预后评分系统确立治疗目标：较低危组提高生活质量；较高危组提高生存率。因此，较低危组治疗主要包括促进造血、诱导分化、生物反应调节剂、输血、对症支持治疗为主；较高危组治疗除以上治疗外， 还应该包括去甲基化治疗、靶向治疗、联合化疗和造血干细胞移植等。

文/华中科技大学同济医学院附属协和医院血液科 张敏