儿科大查房：什么是胸闷？胸闷变异性哮喘又该如何诊断治疗？

胸闷：

• 是一种非特异性临床症状,可见于多种疾病。主观感受描述十分多样化，常常描述为胸口憋闷感、紧缩感、胸部不适、似有重物压在胸口、自觉呼吸不畅等，常通过深呼吸或叹息样呼吸来缓解。
• 年长儿童往往可自行描述胸闷，表达为胸前不适或呼吸不畅感，多伴深吸气及长叹气表现；
• 年幼儿童常无法清楚表达,甚至描述为腹痛、胸痛等，多因家长发现患儿频繁长叹气或叹息样呼吸而就诊。
• 因儿童不能区分胸闷、胸痛,因此关注胸闷时也需要同时关注胸痛,明确原因,给予准确诊断

儿童胸闷的常见病因：

1. 胸闷型哮喘(CTVA)
2. 心源性胸闷
3. 鼻炎、鼻窦炎、腺样体肥大
4. 心理因素

病因分析：

• 对儿童胸闷、胸痛的病因学研究发现，心源性相对较少，而哮喘是较为隐匿的病因之一，值得儿科医师重视
• 胸闷、胸痛的症状为急性起病还是反复发作，其病因学也有所不同
• 急性胸闷、胸痛患儿中感染因素及急性起病的器质性病变相对常见
• 在反复发作性胸闷、胸痛患儿中，不典型哮喘是重要病因之一

胸闷变异性哮喘是-种以胸闷为唯-临床表现的哮喘亚型。

诊断标准：

① 胸闷为唯一/主要症状，且反复发作，夜间常发，无喘息、气急、咳嗽等症状

② 发作时双肺听诊无哮鸣音

③ 应至少具备以下1项试验阳性：

• 支气管激发试验阳性或运动激发试验阳性
• 支气管舒张试验阳性FEV1增加≥12% ,且FEV1绝对值≥200ml
•  PEF日内(或2周)变异率≥20%
• 支气管舒张剂、糖皮质激素治疗有效
• 排除其他原因引起的胸闷

临床特点：

• 胸闷为唯一/主要症状 ，不伴喘息、咳嗽等症状
• 发作时双肺听诊无哮鸣音
• 部分患儿发作时季节性特征明显，可伴有湿疹与特异性皮炎病史
• 气道炎症较轻，部分患儿存在较明显的焦虑、抑郁情绪等一系列问题
• 依靠临床症状及查体很难确诊，可通过肺功能检测(支气管激发试验/舒张试验)助诊
• 近年来发病率呈显著增长趋势，但漏诊、误诊率高

发病机制：CTVA可通过2种途径发生

1. 气道痉挛途径
2. 气道炎症浸润途径

有文献提出：比较CVA与CTVA的气道激发试验结果，发现二者AHR类似；并与典型哮喘的AHR比较，二者均低于典型哮喘患者。常规肺通气功能显示CTVA患者通气功能基本正常，提示CTVA患者气道狭窄程度未达成喘息发生的条件

气道特点：

• 气道平滑肌明显痉挛时表现为哮喘
• 当大气道黏膜充血水肿时表现为咳嗽
• 而气道平滑肌轻微痉挛时表现为胸闷不适。CTVA患者气道未出现明显的渗出、痉挛，但气道壁的炎症已经存在

肺功能特点：

• CTVA导致的气道痉挛及气道高反应性是隐匿的，不-定有明显气道阻力增加和FEV1降低
• 肺功能改变多为轻度阻塞性通气功能障碍， FEV1、FEV1/FVC%、 PEF正常或轻度下降,但小气道功能指标FEF25、FEF5O、 FEF75和MMEF下降明显,提示CTVA常存在小气道功能异常，小气道病变与呼吸道高反应性密切相关。
• 支气管激发试验阳性有助于诊断CTVA
• 根据随访数据，经抗哮喘治疗，肺功能可很快恢复正常,但气道高反应性可持续存在，支气管激发试验可长达1-2年方可转阴性
• 呼出气-氧化氨在CTVA的诊断价值受限

治疗：

• 抗哮喘治疗：长期持续规范化治疗个体化方案
• 合并症的治疗：变应性鼻炎、鼻窦炎、腺样体肥大
• 心理干预：加强心理疏导，改善不良习惯，打破症状与心理因素之间的恶性循环
• 其他：多学科协作，比如儿童保健科、神经内科、耳鼻喉科

可先给予β2受体激动剂（或ICS或白三烯受体拮抗剂治疗）行诊断性治疗1-2周，如胸闷症状缓解有助于诊断。一旦明确CTVA诊断，则按哮喘长期规范治疗，疗程不少于8周。

治疗随访：

▼主要观察指标：FEV1、FVC、PEF、FENO、焦虑量表及抑郁量表、ACQ-5问卷等

▼主要疗效终点：是治疗52周后ACQ-5评分的变化

▼结果：

• 治疗52周, 大多数患者胸闷症状明显改善
• 第52周的焦虑自评量表得分明显低于首次治疗时没有同时治疗焦虑或抑郁的得分
• FeNO可能是评估和管理哮喘的气道嗜酸性粒细胞生物标志物,与第1次比较,52周的FENO没有下降

▼结论：CTVA患者对指南推荐的常规疗法（含ICS）的治疗反应良好。治疗反应与CTVA的严重程度之间的联系表明，ACQ-5评分较高的患者对治疗干预的反应会更好。

小结：

• 胸闷原因复杂,需抽茧剥丝,寻找病因
• 胸闷型哮喘为支气管哮喘的亚型,但漏诊率高,误诊率高
• 一旦确诊,需长期持续规范化治疗,个体化方案
• 胸闷型哮喘常存在心理一系列问题,需关注
• 需要多学科共同合作