病例儿科大查房：1例胸闷变异性哮喘患儿诊疗经验分享

患儿：男，11岁，于2021年4月5日入院

主诉：胸闷4天

现病史：患儿于4天前无明显诱因出现胸闷，伴叹气，下午、活动及夜间睡前明显，无咳嗽及气喘，可自行缓解。发作时无头痛、头晕、心悸、多汗等表现，无耳鸣，无发热。曾口服孟鲁司特钠治疗，可减轻。

既往史：既往有湿疹病史，平素易晨起打喷嚏、流清涕，睡眠时伴打鼾、呓语，偶张口呼吸。10个月前曾因"胸闷”在当地医院住院，查过敏原：粉尘螨3+， 葎草2+ ，胸片、心脏超声、常规心电图、心肌酶、肺功能检测均无异常，曾“雾化吸入"治疗缓解出院，之后有类似"胸闷”发作2次，自行缓解。

个人史：体格及智力发育正常，否认重大疾病史。

家族史：父亲有过敏性鼻炎病史，母亲身体健康，妹妹6月龄，身体健康，否认家族过敏史、哮喘及心脏病史。

查体：T 36.3℃， P 81次/分 ，R 21次/分 ，BP 102/70mmHg，神志清，精神、反应好，自主体位，呼吸平稳，上颌窦压痛，鼻通气欠佳，鼻甲肥大明显，粘膜苍白、水肿，可见白色粘涕，三凹征阴性，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿性啰音，心音有力，律齐，腹软不胀，肝脾无肿大。

门诊化验：心脏超声未见明显异常，血常规: WBC 4.86x109/L, RBC 5.37x1012/L，中性细胞比率30.3%，嗜酸性粒细胞绝对值0.8x1012/L ; CRP<8mg/L

初步诊断：胸闷原因待查、过敏性鼻炎、嗜酸性粒细胞增多

诊断思路——小儿胸闷四大常见原因：

① 肺源性：

• 鼻炎、腺样体肥大
• 胸闷变异性哮喘
• 感染或间实质性疾病
• 胸廓疾病

② 心源性：

• 心肌炎、心肌病
• 心功能异常 
• 先天性心脏病
• 心律失常，如阵发性室上速

③ 心因性：

• 精神因素、暗示或自我暗示，作用于易病个体引起的心理障碍 

④ 其他：

• 胃食管反流  
• 神经精神性
• 骨骼疼痛

时长：48s

下一步诊疗：肺功能、支气管舒张试验、动态心电图、腹部超声、鼻窦影像、心理科会诊等

辅助检查：

初步治疗：

• 给予布地奈德2ml喷雾bid+特布他林2mlq6h喷雾吸入
• 孟鲁司特钠咀嚼片5mgqn
• 糠酸莫米松鼻喷激素50ug喷鼻；通窍鼻腔颗粒；鼻腔冲洗
• 氯雷他定10mlqd
• 磷酸肌酸营养心肌
• 儿童保健科医师会诊交流

诊治转归：

• 给予布地奈德、特布他林喷雾吸入；孟鲁司特钠口服后第3天胸闷明显缓解
• 鼻腔冲洗、鼻喷激素、抗组胺药物治疗后鼻部症状明显缓解，仍有打鼾、张口呼吸
• 儿保科焦虑自评提示有轻度焦虑症状，建议加强亲子关系，疏通心理问题

• 睡眠监测初步确认符合阻塞型睡眠呼吸暂停综合征 👆

最终诊断：

• 胸闷变异性哮喘
• 变应性鼻炎
• 鼻窦炎
• 腺样体肥大
• 嗜酸性粒细胞增多

出院方案：

• 抗哮喘方案:布地奈德福莫特罗80/4.5ug吸入bid；孟鲁司特钠咀嚼片5mgqn；
• 鼻炎、鼻窦炎治疗：糠酸莫米松鼻喷激素50ugqd喷鼻qd；氯雷他定10mlqd；生理海水冲洗鼻腔
• 黄芪颗粒
• 2周随诊

后续随访情况：

• 患儿未再出现胸闷、叹气等表现,
• 鼻塞、流涕、打鼾等症状改善,无明显张口呼吸
• 肺功能-好转
• 呼出气一氧化氮--正常
• 动态心电图一窦性心律不齐