病例分享12-反复发热、口腔溃疡、关节痛

患儿女，7岁，6.19因“间断发热1月余”入院。患儿1月余前（5.7）发热，热峰39+℃，日喀则市人民医院住院治疗，考虑为“慢性化脓性鼻窦炎、急性化脓性扁桃体炎”，住院期间鼻拭子培养提示金黄色葡萄球菌感染，予阿莫西林克拉维酸钾（5.17-5.27）、甲强龙（5.18-5.20）静滴治疗，5.19-5.22体温平稳，5.23起再次出现体温波动，热时膝关节及踝关节疼痛，热退后缓解，余性质同前，并伴口腔黏膜数枚溃疡。6.2-6.19转至西藏自治区人民医院住院治疗，诊断为“发热待查、鼻腔鼻窦免疫相关性疾病？川崎病？”，完善痰培养示肺炎克雷伯杆菌感染，完善腰穿家长口述结果正常，完善CT示双肺感染（未见报告）,完善喉镜未见明显异常（未见报告），T-SPOT、PPD试验、结核抗体、自身抗体等均阴性，予利奈唑胺静滴（6.3-6.14）治疗，6.4起鼻塞及溃疡较前明显好转，体温平稳10天，6.14再次出现发热，伴溃疡明显增多，咽痛明显，余性质同前，予改用阿奇霉素静滴（6.15-6.16），患儿仍有体温波动，遂至我院，为求进一步诊治，拟“发热待查”收治入院。患儿病程中精神可，睡眠一般，食纳一般，二便如常，体重无明显增减。

既往反复多次溃疡史，约1月1次，溃疡时伴发热。“结核病”（祖母）传染病接触史，“乙肝”（母亲）接触史。孕晚期胆汁淤积综合征，予谷胱甘肽口服后症状好转。

入院查体：神志清，精神反应可，全身未见明显皮疹，左侧颈部触及数枚肿大淋巴结，质软，压痛明显。咽红，双侧扁桃体I°肿大，口咽部可见较大溃疡，未见渗出，舌苔稍黑。颈软，两肺呼吸音粗，可闻及少许湿啰音，心律齐，心音有力，腹软不胀，肝脾肋下未及，四肢活动可，肌力肌张力正常，双腿无压痛，无肿胀，双侧4字试验阳性，生理反射存在，病理反射未引出，CRT＜3s

入院后辅检：

无殊：血常规尿粪常规、PCT无殊、EV71-IgM、结核抗体及TSPOT、真菌内毒素及GM试验、血培养、病原学、凝血功能及凝血因子、糖脂代谢、心肌酶、肌钙蛋白、心肌抗体、肿瘤相关、细胞体液免疫、自身抗体、类风湿抗体、狼疮抗凝物、线粒体功能、细胞因子、HLA-B27、溶血试验、维生素、血氨、甲状腺功能、铜蓝蛋白、肝纤四项、血尿串联质谱。

阳性：肝酶稍高、血沉稍快、血浆EB病毒DNA 4.44E+04、微量元素示锌稍不足。

关节MRI：双侧骶髂关节未见明显异常；右膝关节腔少量积液；头颅MRI（增强）： 1、右侧大脑半球及左侧颞顶叶多发病变，考虑软化灶可能，建议短期复查。2、所示轻度副鼻窦炎症；小肠MRI无殊。

盆腹部CT(平扫+增强)：右肾小结石，盆腔积液；胸部CT无殊。

心电检查报告：窦性心律不齐。

心超、腹部超声、腹部大血管超声、双肾及肾血管超声、上下肢动静脉超声无殊；颈部淋巴结超声：双侧颈部淋巴结稍肿大。

骨髓涂片：骨髓增生活跃，粒系增生活跃，红系增生活跃，巨系增生活跃。

骨髓免疫分型：骨髓免疫分型未见异常。                             

考虑什么病？还要完善什么检查？（结果出来继续更新）

患儿入我院心内科后完善相关检查，予头孢曲松（06.19-06.23）抗感染，贝科能、贝复济、开喉剑、复方氯己定含漱液对症治疗，入院后第二天有发热1天，第三天热渐退，完善病原学提示EB病毒感染，余未见明显异常，自身抗体、免疫功能等未见异常。结合患儿近3年反复出现发热伴口腔溃疡，查体可及腹部疼痛，请消化科会诊后考虑炎症性肠病可能性大，予06-23转入消化科，转入当天有低热，次日体温降至正常，继续予头孢曲松（06.24-06.29）联合甲硝唑（06.24-07.13）抗感染，小安素喂养，贝科能、贝复济、开喉剑，完善相关检查，提示25羟基VITD和锌缺乏，予口服维生素D胶囊和葡萄糖酸锌口服液补充。患儿有吃生牛肉史，目前血寄生虫抗体已外送，进一步完善全外显基因、胃肠镜及胶囊内镜检查明确病因。（7.2）

患儿7.7再次出现体温波动，热峰40℃，7.8 查体小阴唇见一红色出血点，增加大扶康（7.8-）、美平（7.13-）、更昔洛韦（7.14-）抗感染，奥美拉唑对症，丙球免疫支持，7.10体温平稳。病中检查回示：

血寄生虫阴性

HLA-B51基因阳性，该基因与白塞病密切相关。（HLA-B51是HLA-B5的亚型）

头颅MRI提示多发软化灶可能，神经外科会诊后建议排除脑寄生虫可能。神内会诊完善增强MRA，脑脊液寄生虫，自免脑抗体+中枢脱髓鞘抗体+副肿瘤综合征。建议至华山医院影像科更耿道颖主任读片会诊。

胃肠镜：1.食道炎伴多发溃疡（真菌感染？白塞病可能）2.慢性浅表性胃炎。3.直肠肛管炎。

脑脊液无殊。

血宏基因：阴沟肠杆菌复合群（327），人类疱疹病毒4型（93）。

总结：

1.归纳病史：患儿女，7岁，17kg，至今间断发热2月，有关节痛、反复口腔溃疡；患儿有吃生牛肉史，祖母结核病，母亲乙肝。感染指标稍高，肝酶稍高，血沉稍快，血浆EB病毒DNA 4.44E+04，微量元素示锌稍不足，HLA-B51基因阳性，右膝关节腔少量积液，右侧大脑半球及左侧颞顶叶多发病变，右肾小结石，盆腔积液，食道炎伴多发溃疡（真菌感染？白塞病可能），血宏基因提示阴沟肠杆菌、人类疱疹病毒。

2.这个病例有意思的地方在于长期发热的诊疗思路和切入点。长期反复的发热，我的思路是这样的：1.感染是首先考虑的，感染重、抗生素的种类和时间、病毒感染都可能导致长期反复发热，特别是病毒，没有特效药的情况下等自限，比如我之前有个病人病毒感染后继发性免疫缺陷，T、B、NK全降低，40℃烧了快20天，就无解。2.KD好诊断，但不典型KD就比较烦，比如我之前的帖子，不拉个心超还就错过了。3.自身免疫病，这个各病都有比较典型的临床表现及实验室指标，常见的像SLE、各种肾病、紫癜啥的。4.布病、寄生虫、海洋弧菌：牛羊牧区、猫狗田螺沿省份、海边游玩，问问病史就能够确定一个大致的范围。5.蜱虫病，这个比较难了，罕见。5.最后腰穿骨穿排除血液病和中枢感染，但是这两一般临床和实验室都有典型表现。

3.再说说我们诊疗的思路和切入点。该患儿有三个切入点，发热这个前面提过了。第一天是心内科老总代查房，她的切入点是关节痛。常见的有KD引起的反应性关节炎，但患儿来的时候已经间断烧1个月了，心超无殊，排除。其次JIA，表现为长期不规则发热及关节肿痛，伴肝脾及淋巴结肿大，活动期白细胞增多伴中性粒细胞比例和绝对数升高。血小板计数常升高，血红蛋白可不同程度下降，血沉及CRP显著增加，铁蛋白升高，自身抗体阳性，结合实验室检查不考虑。然后骨、关节结核，起初可有低热、乏力、消瘦等表现，另外可有关节功能障碍，该患儿有高热、关节明显疼痛等表现，祖母有肺结核病史，但患儿外院完善TSPOT等均未见异常，排除。最后血液病，骨穿排除。

第二天主任查房，主任的切入点是口腔溃疡和罕见病。反复口腔溃疡和发热，首先想到克罗恩和白塞病，患儿病中是有过腹痛的，但大便性质无殊，无明显肠外表现（如眼红、结节性红斑，肛周皮赘等），也没有外阴溃疡，请了消化科会诊他们提到一点就是体重，低体重不能排除克罗恩。然后就是布病，西藏人会养牛羊，孩子也有吃生牛肉史，风险很高，后面外送了血，结果没回来。关于寄生虫，常见的家里有猫狗的可能会感染弓形虫，但是TORCH里面有这一项，排除；我收过很多江西患儿，江西这里容易有肺吸虫、肝吸虫、血吸虫啥的，可能与吃田螺有关，不知道有没有江西这里的寄生虫研究；沿海地区就是血吸虫比较多，以及很少见的海洋弧菌感染，这个还真不好查，没有检查项目，不过这孩子在高原，根本没见过海。

其他的不常见的如隐藏的感染灶（比如我在新生儿时有个肩关节内脓肿的，好久才发现）、霉菌感染、无菌性脑炎及病毒脑、体温计（比如之前收个买了5个体温计都是坏的，天天42℃，烧了2周，来了一量耳温好的）、原发或继发的免疫缺陷（这个一般都好排除，但是难治）

4.转到消化科后，胃肠镜：1.食道炎伴多发溃疡（真菌感染？白塞病可能）2.慢性浅表性胃炎。3.直肠肛管炎。HLA-B51基因阳性，该基因与白塞病密切相关。（HLA-B51是HLA-B5的亚型）。孩子后面也有外阴出血点。可以说是八九不离十了。来看看白塞病，主要表现为复发性口腔溃疡、眼炎和皮肤损害的系统性血管炎。病因可与感染有关。发病年龄为16-40岁青壮年。BD常以复发性口腔溃疡为首发，伴有外阴溃疡、结节性红斑等皮肤黏膜病变为基本临床特征，急性型或慢性型的急性加重期可有发热表现，实验室检查可示血沉快及感染指标高，胃肠镜可见消化道溃疡，回盲部溃疡。但是国际诊断标准：1.反复口腔溃疡（2分）2.反复外阴溃疡（2分）3.眼病变（2分）4.皮肤病变（1分）5.神经系统病变（1分）6.血管表现（1分）7.针刺试验阳性（1分），≥4分可诊断白塞病。该患儿存在反复口腔溃疡，头颅MRI（增强）：右侧大脑半球及左侧颞顶叶多发病变，考虑软化灶可能，未见眼病异常，未见明显皮肤损害，针刺试验阴性，目前评分为3分。这就尴尬了。诊断够不上，所以现在消化科也没给白塞病的治疗，只是在常规对症。

5．血宏基因提示阴沟肠杆菌、人类疱疹病毒。这个阴沟肠杆菌还是挺厉害，一般都是多重耐药，但不会导致近2个月的发热。此外孩子这个头颅MRI怎么解释，白塞病虽然能够影响神经系统，但是这个表现好像不是这个样子。关节痛和盆腔积液能够解释。至于EB病毒和缺锌，和疾病相关么？

这里附上文献几篇，欢迎各位战友讨论。