训练营笔记3｜神经内科病历书写——首程

首程为一份病历的灵魂。（主观的总结提炼）

一、病历特点

1. 人口学特征、起病形式、演变方式；
2. 本次发病的主要表现（特异性症状），诱发因素，伴随症状，重要阴性体征，治疗及疗效评价；
3. 重要的既往史和家族史；
4. 体征：阳性体征，重要的阴性体征；
5. 辅助检查：总结（有重要价值的）。

二、拟诊讨论

1. 定位诊断
2. 定性诊断
3. 鉴别诊断

注意：

• 证据和结论之间有明确的逻辑关系，排名有先后；
• 不支持定性诊断的部分——鉴别诊断；
• 主要诊断（1-2个）之外的疾病——鉴别诊断（有依据、有评价、有措施）

三、诊疗计划

重要依据：定位诊断和鉴别诊断

进一步检查：

• 一般检查
• 针对性检查 （如副肿瘤综合征：肿瘤筛查，He、Yo、Ri等；ALS：EMG+NCV）

如何定位诊断？

1. 基于患者体征的整体总结；
2. 不要把患者的每个体征不分先后一一定位；
3. 定位多角度：纵向和横向定位（脑、脊髓）；血管病病灶定位+血管定位；
4. 最后给予综合定位，有助于提供定性诊断的思路；

• 神经系统多部位受累（脑、脊髓神经根周围神经）
• 颅内多发病灶及特征（结合影像学，颅内多部位病灶，累及灰白质、脑干、小脑，可解释临床症状和体征）

关键：能否解释临床及病灶部位的特征。

可适当引用文献——不支持点；

可添加图片或表格；

切忌罗列病名及诊断标准，抄电子书和模板；

首程八忌

一忌病历特点来自现病史的罗列

二忌定位诊断的体征不归纳

三忌排名不分先后的定位诊断罗列

四忌定位诊断套路化无针对性

五忌不加思考延续门诊专家的诊断

六忌定性诊断后直接附诊断标准

七忌定位定性诊断相互矛盾

八忌诊疗计划八股文

最忌copy-paste（一票否决）

我们应该侧重深入看一本/两本教科书，系统的去掌握基础知识。

内容来源：协和神经内科病历书写训练营