妇科检查：窥阴器，双合诊，三合诊检查

一、窥阴器使用：

简单来说就是为了便于更好观察和检查操作需要，使用范围有：妇科检查，上环、取环、人流、刮宫、输卵管通液、宫腔镜检查、子宫内膜息肉电切、宫腔钳夹碎胎术等都需要，应用广泛，使用简单，但是也要根据大小需要多练。

大体使用步骤：见附图，需注意，窥阴器使用前注意润滑，闭合，从阴道后侧壁倾斜进入。

二、双合诊、三合诊

盆腔双合诊检查的目的是为了查清患者阴道、宫颈、子宫体、输卵管、卵巢、子宫韧带和宫旁结缔组织，以及盆腔内其他器官和组织是否存在异常。三合诊能更清楚地了解位于骨盆后部及直肠子宫陷凹部的肿物与子宫或直肠之间的关系，也可以协助查清极度后屈的子宫、阴道直肠隔、宫颈旁以及宫骶韧带的病变。三合诊在女性生殖器官肿瘤、结核、子宫内膜异位症的检查时尤显重要。

【适应证】

盆腔双合诊、三合诊检查：女性，有性生活者。

直肠-腹部诊检查：适用于无性生活、阴道闭锁或因其他原因不宜进行阴道检查的患者。

【禁忌证】

对未性生活史者禁作双合诊、三合诊检查，若确有检查必要时，应先征得患者本人签字同意后，方可检查。（未成年人需征得监护人签字同意）

【操作前准备】

1.用物准备：检查床、无菌手套（或一次性手套）、润滑液、洗手液、垫巾、模拟人（备选）。

2.操作者准备：

（1)询问病情，确认患者信息，特别是有无性生活史，是否为月经期。

（2)与患者交流，向患者解释检查目的、方法及可能产生的不适。

（3)清洁双手。

（4)每检查一人更换一张臀部垫巾，一次性使用。

  （5)操作者面向患者，站在患者的两腿之间，危重患者不宜搬动时可在病床上检查。

   (6)检查前一般应先行外阴及阴道窥器检查。（需排除禁忌证：女性阴道若有炎症或损伤，严禁使用，还有无性生活者禁用）

3.患者准备：

（1）排空膀胱。

（2）体位：取膀胱截石位，臀部紧邻检查床缘，头部稍抬高，双手臂自然放置于检查床的两侧，腹肌放松。

【操作步骤】

1.检查阴道（双合诊）：右手（或左手）戴好手套，食、中指涂润滑液后，轻轻通过阴道口，沿后壁放入阴道，检查阴道的松紧度、通畅度、深度、有无畸形，有无瘢痕、结节或肿块、有无触痛。

2.检查宫颈：扪清宫颈大小、形状、质地、宫颈外口形状，拨动宫颈有无举痛、摇摆痛，宫颈周围穹隆情况，注意有无子宫颈的脱垂、接触性出血。

3.检查子宫（双合诊）：将阴道内两指放在宫颈后方，向上、向前抬举子宫颈，另一手于腹部轻轻向阴道方向下压，配合阴道内的手指协同检查。扪清子宫的位置、大小、形状、质地、活动度、有无压痛。

4.检查附件（双合诊）：扪清子宫情况后，将阴道内的两指由宫颈后方移至一侧穹隆，尽可能往上向盆腔深部扪诊，与此同时另一手从同侧下腹壁髂嵴水平开始，由上往下按压腹壁，与阴道内的手指相互对合，以扪清子宫附件有无肿块、增厚、压痛。若扪及肿块，应注意其位置、大小、形状、质地、活动度，与子宫的关系，有无压痛。同法检查对侧。输卵管正常时不能扪及，卵巢偶可扪及，约4cm×3cm×1cm大小，可活动，触之稍有酸胀感。

5.三合诊：一手示指放入阴道，中指插入直肠，检查步骤同双合诊。

6.直肠-腹部诊：一手示指伸入直肠，另一手在腹部配合检查。

7.整理：帮助患者整理好衣服，根据需要协助其起身，并将垫巾放入医用垃圾袋。

8.盆腔检查记录：应将检查结果按解剖部位的先后顺序记录如下：

外阴：发育情况及婚产式（未婚、已婚未产或经产式）。有异常发现时详加描述。

阴道：是否通畅，黏膜情况，分泌物的量、色、性状以及有无异味。

宫颈：大小、质地、有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿，有无接触性出血、举痛等。

宫体：位置、大小、质地、活动度，有无压痛等。

附件：有无块物，有无增厚或压痛。若扪及块物，需记录其位置、大小、质地，表面光滑与否，活动度，有无压痛及与子宫和盆壁的关系。分别记录左右两侧情况。

【并发症】

1.感染：经期应避免进行盆腔检查。如为异常阴道流血者，必须建议检查，检查前需先消毒外阴，以减少感染的发生。

2.出血：宫颈病变时，盆腔检查可能引起接触性出血。

3.盆腔包块破裂：检查者用力过大，可能导致卵巢肿瘤、异位妊娠等包块破裂。

4.流产：习惯性流产患者，检查者用力过大，可能导致流产。

【注意事项】

  1.常规操作注意事项

   （1）为消除患者的紧张情绪，操作者要关心体贴被检查者，态度严肃、和蔼、动作轻柔；向患者解释检查的必要性，对精神紧张的患者更要耐心指导，使其合作。

   （2）操作前嘱患者排尿，必要时导尿排空膀胱；若需行尿液检查者，应先留取标本送检。大便充盈者应先排便或灌肠。

   （3）操作前必须确认患者有无性生活史。无性生活者禁作双合诊、三合诊检查，可用食指放入直肠内行直肠-腹部诊。如确有必要，必须征得患者本人签字同意，方可经阴道扪诊或麻醉下行阴道内检查。（未成年人需征得监护人签字同意）

   （4）操作者要清洁双手，天气较冷时，要设法使双手温热后开始检查。

（5）操作者检查手法依序进行，动作需轻柔，操作过程中有安慰患者的语言交流，完成后帮助患者整理好衣服，根据需要协助其起身，并将垫巾放入医用垃圾袋。

    2.特殊情况时操作注意事项

（1）对疑有盆腔内病变，但因腹壁肥厚、高度紧张不合作，或无性生活者而行盆腔检查不满意时，可肌注哌替啶，或必要时在静脉全麻下进行彻底的盆腔检查，以期做出正确的诊断。

（2）经期应避免行盆腔检查。如为异常阴道流血者必须建议检查，检查前需先消毒外阴，戴无菌手套方可进行，以减少感染的发生。习惯性流产患者，如已明确诊断为宫内妊娠，且有先兆流产表现者，不宜进行双合诊或三合诊检查。

   （3）行双合诊检查，操作者两手指放入患者阴道后，患者感到疼痛不适时，操作者可单用食指替代双指进行检查。

   （4）行三合诊检查，在将中指伸入肛门时，嘱患者像解大便一样，用力向下屏气，以使肛门括约肌自动放松，可减轻患者的疼痛和不适感。

   （5）若患者腹肌紧张，可边检查边与患者交谈，使其张口呼吸而使腹肌放松。

   （6）当操作者无法查明盆腔内解剖关系时，继续强行扪诊，不但患者难以耐受，而且往往徒劳无益，此时应停止检查。

   （7）病情危重患者，除非必须立即进行盆腔检查以明确诊断，一般应待病情稳定后再进行盆腔双合诊、三合诊或直肠-腹部诊检查。

问题1：盆腔检查记录通常应包括哪些内容？

外阴：发育情况及婚产式（未婚、已婚未产或经产式）。有异常发现时详加描述。

阴道：松紧度、通畅度、深度、有无畸形，有无瘢痕、结节或肿块、有无触痛、黏膜情况，分泌物量、色、性状以及有无异味。

宫颈：大小、质地、有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿，有无接触性出血、举痛等。

宫体：位置、大小、质地、表面光滑与否、活动度，有无压痛等。

附件：有无块物、增厚或压痛。若扪及块物，记录其位置、大小、质地，表面光滑与否，活动度，有无压痛及与子宫和盆壁的关系。分别记录左右两侧情况。

问题2：如何预防盆腔检查的并发症？

注意动作轻柔，经期应避免行盆腔检查。如为异常阴道流血者必须建议检查，检查前需先消毒外阴，戴无菌手套，以减少感染的发生。

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