训练营笔记1｜神经内科病历书写总论

序言：病历是体现一个医生的临床思维的载体，想要做出正确的诊断以及恰当的治疗，写一份好的病历是基本功。目前，在很多医院复制粘贴病历的现象屡见不鲜，其原因有很多，就我而言，我们需要强化自己书写病历的基本功。虽然现在科技在进步，电子病历的出现带给医院很大的便捷，但有时我们需要回顾曾经写过的病历，尤其是优秀的病历，反思自己的不足，提高病历的质量。

虽然这份病历内容看不清楚，但从根据临床表现所画的图以及家系图中，我们可以对该疾病能有更清楚的认知，我们应该学习这种认真的态度，才能写出一份好的病历。

总论

一、住院病历书写：

★首程

1. 主诉：部位+症状+时间
2. 现病史：详细描述
3. 既往史：按关联程度排序
4. 个人史：职业特征、特殊接触史
5. 婚育史：社会生活状态
6. 家族史：遗传病
7. 查体：

• 一般查体
• 神经科查体（全面）：一般情况、颅神经、运动系统、反射、病理反射、感觉系统、共济运动、脑膜刺激征、植物神经系统。
• 辅助检查（精简）：选择有密切联系的
• 入院诊断（提出假设）

二、日常病程：注意不要罗列全部的检查结果

三、出院记录：注意总结，住院期间诊治过程的大事记

四、首次病程记录（议论文）：先有自己的观点（初步诊断）后写

★病例特点

早期可按一定的格式

后期可不拘泥于格式

这两种病历特点的对比，前者是初学者可以模仿的，后者等你书写病历的经验很充分时，你就可以这样写，重点突出，一目了然。

拟诊讨论：定位诊断（查体、体征+辅助检查）

局限性：不能反映时间关系，需要与病史结合。例如一位偏瘫的患者，不能确定是以前脑梗所遗留的症状，还是新发脑梗导致的。

鉴别诊断：确有可能才列上面。（对病人的鉴别诊断而不是对疾病的鉴别诊断）

诊疗计划：

套话（适用于所有病人）：完善相关检查、向家属交代病情、请示上级医师指导治疗。

更好：

1. 对诊断有推进作用。例如：规律二级预防再发脑梗、是否存在氯吡格雷抵抗、肝肾全基线是否耐受治疗。
2. 不同方案的比较，重点监测副作用、权衡获益风险。
3. 哪些需要重点交代？征求患者意愿。例如：延髓梗死有呼吸循环骤停的风险，向家属交代，签署抢救同意书。

今天是中国共产党建党100周年，希望祖国繁荣富强，早日实现中华民族的伟大复兴！

同时也希望祖国的医疗卫生事业更进一步，早日消灭新冠疫情！