降低自杀风险的精神药物治疗

Maurizio Pompili, MD, PhD , Mark J. Goldblatt, MD

对潜在的精神疾病进行充分治疗似乎始终是对自杀患者最有效的药物治疗。

自杀可能是心理、生物、社会和文化因素复杂组合的结果，尤其有可能发生在与损失和羞耻相关的个人、家庭和社会经济危机时期。精神障碍，尤其是抑郁症、双相情感障碍和药物滥用，最常与自杀有关²在双相情感障碍中，混合躁狂抑郁状态通常与自杀风险增加有关。焦虑症患者的自杀率也高得惊人，严重的焦虑可能伴随着自杀行为。然而，抗焦虑药物在降低自杀风险方面的功效的证据是有限的。

近年来，治疗对自杀风险的影响一直是一个日益引起研究兴趣的话题。精神病治疗可降低自杀风险的证据有限，尽管在最近的研究中报道了使用锂盐、精神安定药和抗抑郁药治疗的情绪障碍患者的长期自杀率降低。心理治疗、快速住院治疗和 ECT 等多种精神治疗可以在急性紧急情况下挽救生命，但有限的数据表明其中任何一种都可以降低自杀风险。

我们回顾了与重大精神疾病患者的自杀预防相关的精神药理学干预措施。

氯氮平和其他新型抗精神病药

FDA 批准的第一个具有抗自杀适应症的药物是用于治疗精神分裂症的氯氮平。2003 年的监管批准主要基于国际自杀预防试验 (InterSePT)，这是一项非凡的随机试验，该试验将氯氮平与奥氮平在自杀风险高的精神分裂症和分裂情感障碍患者中进行比较。在该试验中，接受氯氮平治疗的患者的自杀行为（通过自杀企图、住院和救援干预来衡量）显着减少。其他抗精神病药物在降低自杀风险方面的功效尚未得到充分测试。然而，一些证据表明，当双相 I 型障碍混合发作患者与情绪稳定剂联合使用时，奥氮平可能会减少自杀意念。喹硫平（300 至 600 克）可能有助于预防双相抑郁症患者的自杀。

^{与锂和帕罗西汀相比，喹硫平（600 毫克）与自杀意念的统计学显着减少相关（根据蒙哥马利-阿斯伯格抑郁量表 [MADRS] 测量）。喹硫平可减少自杀意念，可考虑用于不能或不应使用氯氮平的其他诊断患者。}

锂

1986 年，Jamison 预言说：当今预防医学中最有趣的问题之一是锂对自杀率的影响。目前还没有[关于其功效]的系统数据，尽管可以希望在未来 10 年内有可能得到有据可查的答案。在此之前，我们必须依靠初步推测和临床观察。仅仅十年后，第一个科学证据令人信服地支持长期使用锂治疗双相情感障碍和其他躁狂抑郁症可以降低自杀风险。最近对双相障碍或多种主要情绪障碍的长期锂治疗数据的荟萃分析支持自杀未遂和完成自杀的风险显着降低（5 倍，或约 80%）。有趣的是，研究人员还发现，在锂治疗期间，自杀未遂相对于完成自杀的比例高出 2 倍以上，这表明自杀行为的致死率降低。鉴于锂在急性过量服用时具有潜在的致命毒性，锂在降低自杀死亡率方面的明显有益作用更加显着。

抗抑郁药

抗抑郁药治疗降低自杀风险或自杀企图的证据不一。它通常基于相关或“生态”药物流行病学研究的数据，这些研究将按地区或年份划分的自杀率与抗抑郁药物处方的同时发生率进行比较。自 1990 年代以来，在一些北欧国家和美国，总体自杀率有所下降，因性别和年龄组而异；这些下降可能与现代、毒性较低的抗抑郁药的出现有关，这些抗抑郁药现在主导了当前的临床实践。观察性研究的数据表明，SSRIs 可能与成年抑郁症患者的自杀风险降低有关，而它们的使用可能会增加青少年的自杀倾向。

这仍然是一个有争议的话题。一项随机安慰剂对照研究的荟萃分析结果表明，儿科患者使用抗抑郁药会略微增加自杀风险。然而，最近对青少年自杀事件的审查发现，这些年轻人中有 1.6% 最近接触过 SSRI。大多数自杀身亡的青少年在他们去世时没有服用抗抑郁药。随着 FDA 对儿童和青少年抗抑郁药的限制采取监管行动，自杀人数有所增加。儿童和青少年抗抑郁药处方的减少与自杀率的增加并行；在 FDA 发出警告之前，自杀率一直在下降。这些发现支持将 SSRIs 用作青少年严重抑郁症综合治疗计划的一部分。

药物不依从性的发生有多种原因，并且随着症状的增加存在抑郁症复发的风险。关系精神药理学强调患者和药理学家之间的合作，以实现症状缓解的共同目标。Bostwick 建议药理学家依靠“知情的直觉和密切的随访”作为移情治疗关系的一部分，使患者能够忍受一定程度的不良反应并延迟实现治疗反应。

未经咨询处方医生而独立中断或停止治疗的患者复发或早期复发的风险大大增加。停药的决定可以缓解令人不快的不良反应；然而，存在与症状复发相关的风险。如果突然停用半衰期较短的药物，这些风险似乎更高。此外，一些研究的结果表明，停用抗抑郁药与自杀风险增加有关。

治疗联盟可以最大限度地减少导致过早终止或停止药物治疗的单方面行动。治疗联盟使患者能够忍受令人不快的不良反应。

抗癫痫药

由于可能与自杀念头或行为有关，这些药物正受到越来越多的关注。然而，最近的研究对特定抗癫痫药物 (AED) 赋予的自杀风险得出了不一致的发现。在癫痫患者中，增加的自杀风险也归因于共存的精神疾病。

2008 年，FDA 报告了接受抗惊厥药治疗的癫痫患者存在明显的自杀风险。然而，有人对该报告提出了质疑；组合在一起的抗惊厥药在药效学上具有高度异质性。该报告还包括可疑的可比性结果，包括自杀意念、自杀行为和 4 例完成的自杀。此外，数据是作为被动和偶然的“不良事件报告”获得的。

尚不清楚 AEDs 对情感障碍患者的作用是否与癫痫患者相似。确定抗惊厥药和具有抗惊厥活性的高效苯二氮卓类药物是否会影响精神病患者的自杀风险至关重要，因为这些药物被广泛用于治疗严重的精神疾病。两项研究检验了 AED 与自杀风险之间的这种潜在关联，但结果尚无定论。

研究自杀风险和 AED 的报告调查在与特定药物相关的相对风险排名中惊人地不一致。尽管如此，在 5 项报告的分析中，至少有 2 项分析显示，左乙拉西坦、拉莫三嗪和托吡酯是观察到的自杀风险最高的前 3 种 AED。在所有 5 项研究中，左乙拉西坦都是自杀风险增加的前 3 种药物之一。拉莫三嗪和托吡酯出现在 5 项研究中的 3 项中的前 3 名。只有托吡酯与临床抑郁症有关。这3种药物的药效学不同。因此，很难得出导致自杀风险增加的生物学机制。

拉莫三嗪单一疗法是治疗躁狂症和双相抑郁症的有效且耐受性良好的治疗方法，可用作单相抑郁症的增强策略。

其他药物

一些药理学挑战超出了诊断范畴。存在许多临床挑战，其中药物在减轻焦虑和失眠等全身症状方面发挥关键作用，这些症状在社会心理危机期间会恶化，并与自杀风险增加有关。对有自杀倾向的患者，失眠和躁动的充分治疗很重要。尽管焦虑症患者的自杀率高得惊人，而且严重的焦虑可能伴随着自杀行为，但抗焦虑药物可能改变自杀风险的证据是有限的。⁴自杀性抑郁症患者激越的急性缓解可能在预防自杀中发挥重要作用。

结论

对潜在的精神疾病进行充分治疗似乎始终是对自杀患者最有效的药物治疗。尽管研究有限，但有迹象表明某些药物会提供特定的抗自杀保护。使用通过治疗关系提供的针对疾病的药物是降低自杀风险的关键。

氯氮平在降低精神分裂症的自杀风险方面显示出一些功效，奥氮平和喹硫平似乎很有希望。同样，锂已被证明对双相情感障碍患者有效。SSRIs 可用于治疗有自杀倾向的抑郁成人。但是，应仔细监测接受 SSRI 的患者，尤其是青少年。迫切需要更多的研究来确定抗癫痫药物的安全性。

良好的治疗联盟是有效药物治疗的关键。通过建立治疗关系，开处方的精神科医生鼓励患者依从性，并使医生和患者能够监测整个诊断范围内的自杀风险和可能的不良反应。