介绍

复发性角膜糜烂综合征（Recurrent Corneal Erosion (RCE) Syndrome ）是一种常见的复发性疾病，由上皮与其下的基底膜异常粘附所导致。角膜上皮自发破裂导致突然发生的眼痛、视物模糊、流泪及畏光，典型地发生在睡醒后。[1][2][3]

根据角膜糜烂严重程度和时间，可以采取保守和手术治疗。

病因

外伤是导致RCE的最常见的原因。[2] 角膜营养不良，诸如上皮基底膜营养不良、 Reis- Buckler营养不良、格子样营养不良 、斑状角膜营养不良、颗粒状营养不良和Fuchs角膜内皮营养不良 ；既往角膜感染；睑板腺功能异常；糖尿病；眼酒糟鼻；角膜带状变性；夜间兔眼；以及干眼综合征 都与RCE发病有关。[2]

风险因素

1.根据研究，45-64%的病例因异物、指甲、树枝、纸张划伤等机械损伤导致。[3][4]

2.19–29%的病例与诸如前部基底膜营养不良 （anterior basement membrane (ABMD, aka Cogan dystrophy or map-dot-fingerprint dystrophy) ）的角膜营养不良相关。[3]

3.患有糖尿病、干眼综合征和眼酒糟鼻有发生RCE的潜在风险。[5]

病理生理

角膜表面损伤可以导致上皮缺损。愈合发生在三个不同的阶段，以上皮细胞迁移、增殖和分化为特征。[6] 角膜上皮损伤诱发临近受伤部位的保留的上皮细胞向缺损区迁移。细胞-细胞和细胞-基质(纤维结合素-整合素系统)相互作用的改变和新表达的蛋白水解酶对细胞外基质的调节起着重要作用。

RCE患者显示出初始外伤后上皮与其下基质的错误的、疏松的粘附，睡醒后的睁眼会导致上皮会被剪切掉。[7] 复发性糜烂可以继发于炎症的刺激性损害而发生，因为其破坏了上皮基底膜和正常的半桥粒细胞外粘附。在受累患者中，活体共焦显微镜显示粘附复合体缺损、上皮基底细胞沉积物、 基底下微褶皱和条纹、基底下神经损害、异常的基底膜和前基质形态改变。[8]

睑板腺功能障碍、眼酒渣鼻和复发性糜烂患者毒性游离脂肪酸、白介素-1和基质金属蛋白酶(matrix metalloproteinases ，MMPs)水平的升高，被认为是导致粘附复合体错误和基底膜异常形成的原因。[2]

诊断

RCE经裂隙灯检查确诊。所见结果从正常检查到角膜轻度不规则(如上皮微囊)、大面积的疏松上皮或上皮缺损，这些都可以用荧光素染色来显示。角膜上皮粘附的内在异常，如角膜营养不良，往往表现为双侧和对称。既往外伤创伤的病例，糜烂区域通常与先前的损伤部位相对应。

在Hykin等人所做的一项研究中，糜烂的位置和大小是通过将角膜分成12个区域并测量有多少个区域累及到来测量的。这使得角膜糜烂分为小(0-3个扇区)、中等(4-6个扇区)、大(7-9个扇区)和非常大(10-12个扇区)。根据他们的发现，角膜的下半部是最常受影响的部位。[3]

体征和症状

Chandler将RCE分成两种形式： (1) 小型糜烂倾向于症状轻微、病程短，但发作更频繁。 (2) 大型糜烂每次可持续数天，且通常与既往外伤史相关。[4]

• 轻到重度眼痛，尤其是睡醒后
• 异物感
• 畏光
• 视物模糊
• 流泪

鉴别诊断

• 带状角膜变性
• 角膜溃疡（细菌、真菌或疱疹）
• 神经营养性角膜炎
• 角膜异物
• 角膜缘干细胞缺乏
• 角膜营养不良不良（上皮、基质或内皮）
• 化学和热烧伤
• 干眼综合征
• 眼睑松弛综合征
• Salzmann结节变性

处理

RCE治疗可以是药物，也可以是手术，并且应根据每例患者裂隙灯结果和临床病史个性化。主要目的是促进上皮化和重建基底膜复合体。

药物治疗

• 润滑剂:：作为预防RCE的一线治疗或主要治疗手段，建议在白天频繁和睡前使用无防腐剂的人工泪液和软膏(高渗或石蜡)来保持眼表湿润。然而，前部基底膜营养不良患者预防失败的风险或增加。[3][5][6] 对于润滑剂和遮盖失败的患者，自体血清泪液和0.05% 环胞霉素作为二线治疗在预防复发上已显示出有效。[9][10]
• 遮盖及睫状肌麻痹剂:：在急性角膜糜烂发作期间，局部睫状肌麻痹剂加临时遮盖治疗可有效促进眼表的愈合。[11]
• 抗生素和止痛剂：局部抗生素通常用于预防上皮缺损患者的细菌感染。口服止痛剂如布洛芬可能有助于减少急性发作期间的眼部不适。
• 基质金属蛋白酶-9抑制剂(MMP-9) 和局部糖皮质激素 ：有报告显示强力霉素作为一种MMP-9抑制剂 [12]与局部糖皮质激素联合使用，可以减少CRE的频率。[13] 强力霉素的推荐剂量是口服50 mg 每日2次。局部糖皮质激素(1%甲基强的松龙,，1%醋酸泼尼松龙，或0.1%氟米龙)可以每日2或3次，使用3周 。[14]

保守治疗

• 绷带接触镜 ：当上皮愈合及稳定时，可以留置佩戴水凝胶接触镜。接触镜提供者应询问患者有无感染的体征和症状。Fraunfelder等报告，接受3个月长戴绷带接触镜治疗的RCE患者75%1年内仍无复发。 [15] 应使用局部抗生素以预防感染。[1][2][15][5]
• 泪小点栓塞：泪小点栓塞安全、快速、可逆，而且有助于增加滴眼液在眼表的保留。[5] 在干眼综合征患者中可以考虑泪小点闭塞。应用胶原栓子行临时栓塞会有助治疗，胶原栓子通常会在4到7天内降解。然而，如果角膜糜烂是慢性的，推荐使用硅胶栓子行永久性泪小点栓塞。病人应该意识到，随着时间的推移，塞子可能会挤出或迁移。

手术

• 前基质微穿刺 ：前基质微穿刺是一项可以在裂隙灯下对患者实施的手术。给予麻醉滴眼液 (丙美卡因) ，用1ml注射器配25G针头在疏松上皮区域内行间距不到1mm的微穿刺。 [16][17] 使用钴蓝光和荧光素钠染色可以帮助识别治疗区域。。也有报告应用0.4mJ – 0.5mJ 脉冲Nd:YAG激光透过完整上皮针对异常前弹力层范围内行微穿刺。[18] 微穿刺治疗被认为可以引起纤维细胞反应，从而刺激基底膜的产生。角膜上皮与前基质之间产生的瘢痕组织改善了上皮粘附。Zauberman等报告，RCE患眼用25G针头行微穿刺，单次治疗后62.9%有效。[16]
•  钻石磨钻抛光 ：使用纤维素海绵或刀片去除上皮，并用钻石磨钻抛光前弹力膜。而后佩戴绷带接触镜4-5天并局部滴用抗生素和激素。[1]
• 激光光学治疗性角膜切削 (Phototherapeutic Keratectomy，PTK)：去除中央上皮后，使用准分子激光将角膜均匀消融，消融深度为5~6μm。在一项由O'Brart进行的研究中，73%的RCE患者在最后一次就诊时报告了症状的缓解。[19]

并发症

• 角膜雾状混浊及瘢痕
• 感染性角膜炎，尤其是在长期使用绷带接触镜和局部激素后
• 视力减退

预后

治疗得当且诊断及时，则预后良好。应对病人进行有关复发性糜烂的体征和症状的教育，以便他们能够在适当的时候寻求医疗帮助。应考虑对有危险因素的患者进行预防性治疗，以尽量减少长期并发症。

参考

References

1.  Suri K, Kosker M, Duman F, Rapuano J, Nagra P, Hammersmith K. Demographic Patterns and Treatment Outcomes of Patients With Recurrent Corneal Erosions Related to Trauma and Epithelial and Bowman Layer Disorders. Am J Ophthalmol 2013;156:1082–1087
2. Ramamurthi S, Rahman MQ, Dutton GN, Ramaesh K. Pathogenesis, clinical features and management of recurrent corneal erosions. Eye 2006;20(6):635–644.
3. Hykin PG, Foss AE, Pavesio C, Dart JK. The natural history and management of recurrent corneal erosion: a prospective randomised trial.Eye 1994; 8(Part 1): 35–40.
4. Chandler PA. Recurrent Erosion of the Cornea*. American Journal of Ophthalmology 1945;28:355-63.
5. Thakrar R, Hemmati H. Treatment of Recurrent Corneal Erosions. EyeNet. Available at http://www.aao.org/eyenet/article/treatment-of-recurrent-corneal-erosions
6.  Findley FM. Recurrent corneal erosions. J Am Optom Assoc 1986;57:392-6.
7. Dohlman CN. Healing problems in the corneal epithelium. Jpn J Ophthalmol 198 1 ;25: 13 1-4.
8. Rosenberg ME, Tervo TM, Petroll WM, Vesaluoma MH.In vivo confocal microscopy of patients with corneal recurrent erosion syndrome or epithelial basement membrane dystrophy.Ophthalmology 2000;107(3):565–573.
9. Ziakas NG, Boboridis KG, Terzidou C, et al. Long-term follow up of autologous serum treatment for recurrent corneal erosions. Clin Exp Ophthalmol 2010;38:683-7.
10. Napoli PE, Braghiroli M, Iovino C, Demarinis G, Fossarello M. A study of refractory cases of persistent epithelial defects associated with dry eye syndrome and recurrent corneal erosions successfully treated with cyclosporine A 0.05% eye drops. Drug Des Devel Ther 2019;13:2001-8.
11. Lin SR, Aldave AJ, Chodosh J. Recurrent corneal erosion syndrome. Br J Ophthalmol 2019;103:1204-8.
12. Sobrin L, Liu Z, Monroy DC, et al. Regulation of MMP-9 activity in human tear fluid and corneal epithelial culture supernatant. Invest Ophthalmol Vis Sci 2000;4:1–7.
13. Hope-Ross MW, Chell PB, Kervick GN, McDonnell PJ, Jones HS. Oral tetracycline in the treatment of recurrent corneal erosions. Eye 1994;8:384 –388.
14. Dursun D, Kim M, Solomon A, Pflugfelderand S. Treatment of Recalcitrant Recurrent Corneal Erosions With Inhibitors of Matrix Metalloproteinase-9, Doxycycline and Corticosteroids. Am J Ophthalmol 2001;132: 8–13.
15.  Fraunfelder FW, Cabezas M. Treatment of recurrent corneal erosion by extended-wear bandage contact lens. Cornea 2011;30(2):164–166.
16. Zauberman N, Artornsombudh P, Elbaz U, Goldich Y, Rootman D, Chan C. Anterior Stromal Puncture for the Treatment of Recurrent Corneal Erosion Syndrome: Patient Clinical Features and Outcomes. Am J Ophthalmol 2014;157:273–279
17. Maréchal-Courtois C, Duchesne B. [Recurrent corneal erosion]. Bull Soc Belge Ophtalmol. 1993. 247(1):13-5
18.  Katz HR, Snyder ME, Green WR, Kaplan HJ, Abrams DA. Nd:YAG laser photo-induced adhesion of the corneal epithelium. Am J Ophthalmol. 1994 Nov 15. 118(5):612-22.
19. O’Brart DP, Muir MG, Marshall J. Phototherapeutic keratectomy for recurrent corneal erosions. Eye 1994;8:378–83.

（以上内容翻译自Recurrent Corneal Erosion-EyeWiki）