和我一起读书9：《丁泽民学术思想与临床经验研究》王业皇主编

第9本书：《丁泽民学术思想与临床经验研究》王业皇主编，2007,6

P81：原文“丁氏挂线疗法的继承与创新”

一 挂线疗法简介

原文“传统挂线疗法的作用主要有四点：①异物刺激作用；②慢性勒割作用；③引流作用；④标志作用。”

二 丁氏挂线疗法的演变

“丁老通过不断的临床实践，形成了有着自己特色的丁氏挂线疗法，即根据不同患者的瘘道走行特点，采用不同的挂线方法。”

1 中位挂线法

适应症：“没有明确内口的高位肛瘘患者，瘘管较细，盲端部死腔较小，且盲端部硬结组织相对较少，创面较新鲜。”

手术方式：“⑤对肛直环上方残余瘘管及窦腔予以搔刮冲洗，清创至创面新鲜无硬结组织为止。此时在肛窦部做人造内口，使得内口在管道同一垂直方向上，从人造内口引入橡皮筋（单股或双股），术中不紧线。”（读者备注：该处对手术方式的描述，有悖常理。也是很容易让人质疑的地方。我的理解是，此处所说的瘘管是粘膜下瘘管，距离病变肛窦很近，仅仅隔着粘膜层，可以就近挂线引流。如果是这样理解，那么此处的瘘管不能说成是高位肛瘘。）

“丁氏挂线疗法中的中位挂线方法，是对传统挂线方法的一种改良，这种方法避免了传统方法在瘘管顶端挂线，从而勒割大量括约肌，导致肛门功能的损害。在高位复杂性肛瘘手术初期，伤口较大，暂时不紧线使得引流通畅，有利于顶端伤口的愈合；而到了后期，伤口逐渐缩小，引流欠佳，则又易形成新的官腔，而有了皮筋作为引流，则可以克服这一弊端；最后待创面肉芽生长充实后予以紧线，勒割组织较少，也不会对肛门功能造成大的影响。这是丁氏中位挂线方法的理论根据之所在。”

2虚挂线法

适应症：“①高位肛瘘没有明确内口，而瘘管位置较上（深）且狭长而采取人工造口者。②瘘管清创彻底，引流通畅者。”

手术方式：“④用探针探查，如有明显内口，则于内口处将探针引出，挂皮筋（单股）或丝线，不紧线，仅起引流作用； 如无明显内口，则于肛窦部做一人造内口，挂皮筋（单股） 或丝线，不紧线，仅起引流作用。对于肛直环以上的瘘管，予以搔刮冲洗，盲端旷置，不损伤外括约肌及耻骨直肠肌。”（读者备注：我反复看过很多遍，依然没有搞懂，这里所说的瘘管是否穿过括约肌？按照Parks分类属于哪一类？）

“现代医学研究表明，引流不畅是影响肛瘘术后愈合的重要因素。利用挂线的引流作用。可以使分泌物顺线引出，并可以利用线的异物刺激作用，促进创面肉芽生长，达到治疗的目的。国外学者将其称为“泄液线”。这就是丁氏挂线疗法采用虚挂线法的理论依据。”

3 切开旷置法（不挂线）

适应症：瘘管空腔范围较大，清创彻底，肛直环较硬（纤维化），内口位于肛窦处，切口引流通畅者。

手术方式：“③有外口的患者用探针从外口探入，切口瘘管直至瘘管顶端。由于肛直环较硬，已纤维化，可以切断部分肛直环。切除全部主管道，并将其旷置。对于有明显内口的患者，应对内口处彻底清创搔刮。④仔细探查有无支管。如有支管，应沿支管走向在其对应的肛缘做切口对口引流，必要时可与主管道间挂浮线，同时应对支管予以搔刮。”

“用切开旷置法治疗高位复杂性肛瘘，因部分肛瘘患者病程较长，肛直环已纤维化，切开部分肛直环不会引起完全性肛门失禁，且痛苦相对减轻同时也能获得较好的疗效。切开旷置法虽不挂线，但却是丁老在实践中对挂线疗法改良和发展的体现。”

三 丁氏挂线疗法紧线时机的把握

“运用丁氏挂线疗法治疗高位复杂性肛瘘的时候，术中不紧线，等到术后创面肉芽组织生长到接近挂线的时候，采用紧线或抽线的方法，这样创面生长的材料已充实，即使紧线也不会对肛门功能造成太大的影响。同时在紧线的时候，丁老认为应当遵循“少量多次”的原则，并尽量使挂线呈单向切割，防止粘连或缺损。”

四 丁氏挂线疗法的延伸

1 挂线方法的延伸

受丁老的启发，后学在继承丁氏挂线疗法的基础上，进一步将其延伸。在中位挂线时，使用了挂双股皮筋的方法，加强了慢性切割的力量和引流作用。但应注意紧线的时机，避免切割过快，导致肛门功能的破坏。受虚挂线启发，后学使用了对口引流拖线法，辅以去腐生肌药物，获得良效。

2 挂线材料的选择

传统挂线疗法在挂线材料的选择上多以橡皮筋为主，随着虚挂法的出现，丝线也作为了挂线选材之一。但丁老对此仍不满足，他提出临床可以试用药线挂线，既可以起到引流的作用，同时也可去腐生肌，促进创面的生长。不仅如此，丁老还有更大胆的设想，他相信随着现代科学技术的发展，一定会出现一种新型材料的挂线，既能完全代替引流物，又能单向、缓慢、持续、均匀切割肌肉组织。

3 挂线适应症的延伸

以前临床使用挂线疗法，取其慢性切割和持续性引流作用来治疗高位复杂性肛瘘，避免了完全性的肛门失禁。受此启发，丁老将其运用于肛门狭窄的治疗，获得了很好的疗效。随着现代医学的发展，人们逐渐认识了“盆底失迟缓综合征”，但治疗上十分棘手，丁老大胆创新，将挂线疗法的适应症加以延伸，取挂线的异物刺激作用来治疗盆底失迟缓综合征，获得满意效果。

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