论中医开展急诊的三要素

前面回顾了中医治疗急诊的历史，对影响中医治疗急诊的因素作了阐述，接下来谈谈中医治疗急诊的三个要素。我们知道西医在治疗急诊，急危重症病人方面在物质条件上有着明显的优势，虽然有着数千年治疗急诊经验传承的中医所用的方法是传统的，而且创新少，但在治疗急诊方面有三个要素使其仍具有一定的优势，并且在融洽了一些现代因素后，不但可以更好独立开展急诊工作，还可以弥补西医在急诊工作中的不足。

下面谈中医治疗急诊的第一个要素；中医看病的方法。

急诊病人多具有起病急，病情变化快，病情重的特点，因此要求医生在尽可能短的时间里对病情作出明确的判断，并尽快采取有效的措施缓解或解除病人的病痛。挽救生命。在紧急的情况下，往往容不得医生让病人先作检查，而后诊治，以致在大多数情况下医生只能凭借医学知识，临床工作经验和病人的体征来作出判断，西医的那些先进的设备议器。在很多情况下都派不上用场，给西医治疗急诊增加了难度。

中医在这种情况下就有一定的优势。中医数千年来看病的方法采用的是“从容而论”，也就是前面提到的“援物比类”，又叫类比，或“取象比类”。

这是中医独特的看病方法，也是中医治疗急诊的第一个要素。明确提出这种方法的地方是《内经.素问.示从容论篇第七十六》，文中指出：“凡为甲，必先为容”，这句话的意思就是说：凡是制造铠甲，一定要先铸造好模型，按照模型的样子，模式来制造铠甲，在《内经》中的意思就是告诉后人要按照阴阳、五行、时空的样子、模式去分析事物、包括疾病。“示从容论"篇及《内经》从头至尾讲的是如何按照阴阳、五行时空模型去分析疾病的独特的方法，并依据《内经》时期及以前人们和疾病作斗争的经验，为我们（后人）归纳总结出了多种论病的模式。如阴阳模式、五行模式、时空模式，八卦模式，圆周十二次模式，以天体论人体模式，以外气论内病模式，以时间论病模式、空间论病模式、天干论病模式、五情论病模式、由表及里的论病模式、由枝叶寻根本的直观判断疾病的模式、按年龄段论病的模式，这些模式加上《内经》之后的中医先贤们在漫长的岁月中相继发明的治疗伤寒外感热病和温病、温疫的六经辨证、三焦辨证、湿热辩证、卫气营血辨证的论病模式，让中医在不依靠先进的检测设备的情况下，根据病人的症状和体征，选择一种或数种论病的模式就可以快速的对疾病证候的属性作出准确的判断，然后选择相应的药物组方，进行针对性的施治，如经所云、“治诸胜复、寒者热之，热者寒之，温者清之，清者温之，散者收之，抑者散之，燥者润之。急者缓之，坚者软之，脆者坚之，衰者补之，强者泻之，各安其气，必清必静，则病气衰去、归其所宗，此治之大体也”。

疾病得出判断以后，就要用到药物。中药是中医治病的主要武器之一，也是中医治疗急诊的第二个要素。一直以来，准确地说是自西医占据中国医疗卫生健康事业的主导地位以来，人们就质疑中药在急诊工作中的可行性和有效性。原因之一是在对中药的研究中发现大部分中药在体内外没有直接抑制或杀灭病菌的作用。原因之二是传统中药要经过配剂和煎煮这一过程，需要一定的时间，这就适应不了急诊工作的要求。这些考虑其实是由于不完全了解中医产生的。

我们知道，中医治病有其独特的理论体系，中医治病不是以杀灭病菌为目的，而且在中医创立之初和以后发展的绝大部分时间里人们还不知道有病菌和微生物的存在，发现细胞和西医传入中国都不过300年左右的时间。中医治病是针对病因引起的人体机能失常出现的阴阳、气血失调、寒热、虚实的病证，选择具有调整阴阳，祛寒除热、补虚泻实偏性的中药来进行纠偏，让人体的生理机能重新恢复到一个动态的阴阳平衡之中，从而达到治愈疾病的目的。虽然中医没有杀菌消炎这个说法，但从中医按其理论用药治好了疾病这个事实来看，说明通过清除病毒伤人的毒素，调动人体自身的抗病力和改变体内环境，让病菌不能在这样的环境中生存，从而因''不服水土''自然消亡，而不是直接被杀死，近些年对中药的实验证明，大黄、黄连、蒲公英、土槿皮及黄柏等组成的中药复方低于有效杀菌浓度即可破坏细菌超微结构、从膜的损伤至核膜、线立体等的破坏，低于抑菌浓度的黄连、黄柏、知母等可明显降低金黄色葡萄球菌毒素的生成，并促进白细胞对其进行吞噬等。如对''麻杏石甘汤治疗小儿支气管哮喘的药理研究及临床应用进展''一文中指出：现代医学证明麻杏石甘汤可减少细菌蛋白质的合成，破坏细菌超微结构，抑制细菌病毒生长。证明麻杏石甘汤煎剂对金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌有明显的抗菌作用，其中抗金葡菌最小浓度为1：240，抗绿脓杆菌浓度为1：600。这些研究对于说明大多数清热解毒中药在体内不能达到抑菌浓度而在临床上却都可有效地控制感染的原因是有益的，这说明中药制剂对病菌的作用是多方面的，既有一定的抑菌作用，又有降低病菌产生毒素的功能，还有改变人体内环境从而不利病菌的生存，使其自身超微结构受损而消亡，这说明对中药治病机制不能单纯从杀灭病菌的角度去研究。如中药改变了人体内环境，让病菌不服水土而自然消亡；这种现象有点像2003年的''非典''，曾经在中华大地肆虐一时的“非典''，在我们举国上下有效的抗击下疫情得到有效控制的时候，随着气温的快速上升、“SARS”病毒突然不明原因地消失了，这不明原因是否就是自然条件环境的改变不适宜SARS的生存。

用药物治疗急诊，西医很注重时效关系，就是一种药物进入体后要经多长时间可以在体内达到有效浓度，其半衰期是多长，即药物有效成分进入体内产生药物效应到消减到失去有效浓度的时间有多长。并且不同的给药途径药物达到有效浓度的时间是不同的，一般而言，静脉、舌下，直肠给药的方式，药物在体内达到有效浓度的时间最短，取效最快，肌肉注射次之，口服给药又次之。传统的中医没有这方面的专门研究，对药物治病取效的时间多凭经验确定，而后通过口传、或笔录记载的方式传承下来，一般以多少炷香，滴水多少刻，多少时辰，多少天为时间单位，或以病症消除后停后服，或日夜服药多少次来定用药的时间间隔。新中国成立后，有关研究机构对中药的时效关系作了较深入的研究，研究证明大多数中药其所含的有效成分经口服半小时左右在人体内即可达到有效浓度。而不同的中药半衰期的长短各不相同，如麻黄中的主要有效成分麻黄碱、银翘解毒散中的有效成分可以在体内维持6小时，银翘散的研究印证了前人对银翘敬日三服夜一服的用药经验的合理性。所以，麻杏石甘汤等麻黄制剂应以6小时一次为宜。

玄胡索中的有效成分玄胡乙素可以维持4小时，马钱子中的有效成分士的宁等在体内有积蓄性，连续使用时间不宜超过一周。

对中药时效性的研究为中药制剂治疗急症提供了实验依据，现在的中药免煎颗粒省去了煎煮药物的时间，服用方便，便于保管和贮藏，对于可以口服的病人很合适。而对于一些要求速效的疾病，可以使用中药的滴丸，如柴胡滴丸，藿香正气滴丸，速效救心丸、麝香保心丸等、对于口服有困难的病人，可以使用中药针剂静脉给药，只是目前中药针剂的不良反应相对较多，应用时要多加注意，近些年来兴起的直肠注射和直肠点滴的给药方法不良反应少，并与静脉给药有相似的效果，是中药治疗急诊病人的一种好方法。

用中药治疗急症的效果好坏，除了时效性因素之外，还有一个重要的因素，就是中药的量致关系，中药剂量过小达不到预期的目的。剂量过大会产生不良反应与毒副作用。因而选择最佳剂量达到速效，高效及最小毒忖作用，是医生评价和选择急症用药的重要内容，如西医对有机磷农药中毒的救治过程最能说明这个问题。

古往今来，中医对量效关系也很注重，什么''四两拨千金''，''杯水车薪''、''大剂起沉疴''、''药过病所''、''中医不传之秘在药量''等就是前人对药物用量量效关系的经典描述。但是，中医没有有关中药量效关系的较系统的专著，这应该和中医本身的理论特点有关，我们知道中医治病是以平调阴阳，寒热，补虚泻实为目的，而对这些病症孰多孰少，孰轻孰重的考量一般都是大概的估算，难以给予精确的称量。同时，这种考量又会因各人的眼光和主观认识的差异，难以得到一个准确统一的标准。前人对于中药治病的量效关系的经验数据多以以身涉险对药物逐一品偿和临床医疗实践累积而来，如史载神农尝百草，日遇七十毒的传说。而汉代度量衡器具的失传，致使经方药量与后世剂量的折算问题一直存有很大的争议，从明代迄今，大多沿习“汉之一两折合今之一钱”的臆断，包括我们的中药药典和中医药教科书在内。由于这样折算的结果是药物剂量过轻，造成在临床上往往很难获得古方书上记载的“药到病除”、“覆杯而愈”的佳效，有时甚至延误了病情，病人病情加重了还不知是什么原因，甚至医生在讨论分析病例时还会振振有词地说、我据病情用了该用的药，却不知是自已用药过轻酿成了悲剧。以致后人或对经方的真实疗效产生怀疑，或认为“经方不传之秘在药量”，或对中医治疗急诊丧失信心。

1981年考古发现了汉代度量衡器——''权''。''权''的发现解开了历史上经方剂量的千年疑案，按汉代度量衡器''权''的计算，确定汉之一两合今15.625克，一斤为250克。上海柯雪帆教授闻风而动，归纳整理并经反复称量核实了《伤寒杂病论》方中以各种形态计的药物的剂量，并用炙甘草汤原方原量试治多种心脏病取得了满意的疗效。现在的问题是按这种折算方法得出的药物剂量比现今使用的实际药量大很多，难以让人放心接受，而且也大大超过了药典规定的使用剂量。如果中药药典不进行修改就难以按汉方原药量标准使用。如按汉代“权”计，生地一斤，麻黄四两，柴胡八两折算后依次为250克，67.5克、125克。尚若仅从这一组表面数据看这个剂量确实很大。然而，我们如果把前人煎服药的几个细节问题弄清楚了就不会被看似大的用药量吓着了。一、古人用经方时采用的是一次煎药法，即：一付药只煎煮一次。按照现在对中药首煎溶存率的研究证实，以中药煎煮三次，分别对其煎出液中的有效成分提取率计算，每次煎煮都只能提取出上一次中药材中所含有效成分的45%一55%左右，也就是说，煎煮中药一次的方法最多只能获取中药中有效成分的55%，[不包含直接溶解的药]。这样乃以生地，麻黄、柴胡计算，每次实际煎煮取得的药量为生地137.5克，麻黄34.3点，柴胡68.75克，这个药量并不是给病人的一次服用量。二，还有第二个细节要减少病人的一次的实际服用量。前人在煎煮药物前要去除药材中不需要的部分，如麻杏石甘汤中的麻黄去节。三，此外，还有第三个细节，就是病人每次的实际服用量是多少，前人使用汉方（经方）时煎取的药计大多是分三服，即一剂药煎出药汁后分3次吃，仍以生地、麻黄、柴胡三药计，则实际每次服用的药量分别为：生地46克、麻黄11.43克、柴胡23克。那么，这个实际服用的药量与古今临床用药量是否相符呢？

远的年代不说，就以明清以来为例来说吧，明清以来的医家治疗''疫病''多主张大剂量以顿挫病势，余师愚所创的清瘟败毒饮就是代表方之一，在服药的方法上也主张根据病情调整服药的次数。又如在对''鼠疫''的治疗中有医家指出：''轻者照原方一服，稍重症日夜二服，加银花，竹叶各二钱，如微渴微汗，加石膏五钱，知母三钱。少则二、三剂愈，多则六、七剂愈，未愈不妨再服，以愈为度。新中国成立之初，50年代初的''乙脑''流行，中医用大剂量的白虎汤治疗取得良效，被全国范围推广。建国数十年来，国内医药刊物也间有用大剂量中药治疗急症取得佳效的报道，还有对用中药大剂量治疗疾病的研究。如在《银翘散治疗老年人病毒性上呼吸道感染临床观察》一文中对各种剂量（大、中、小）金银花解热以及防止体温升高的作用时指出：其中尤以高剂量组明显。又如根据谢焕荣等在《麻杏石甘汤治疗小儿支气哮喘的药理研究临床应用进展》[浙江中医药杂志2006.6.366]“一文关于小儿使用剂量的观点是：麻黄、石膏用量要足，5岁以上儿童用麻黄10~15克，石膏20~30克，常收桴鼓之效。

尤其值得一提的是李可老中医，行医数十年间，以经方原方原量投治或用大于原方主药剂量的1~3倍药量救治各种频危病人千人以上，其中西医下了病危通知，有案可查的也有百余人之多，其中附子的最大剂量达到一昼夜600克之多。

经方的组方和用量是前人长期临床医疗实践经验的总结，是值得信赖的，是我们临床用药的最佳参考标的。当然，我们不是一味地主张用大剂量的药物治疗急诊病人，而是强调在前人用药经验的基础上，结合现代中药的研究成果，依据每个病人的具体病情，充分考虑中药的时效性和量效性，合理地选择合适的药物剂量。

中医治疗急诊，除了使用药物以外，还有一种很好的方法，这就是我们下面要说到的第三个要素——针灸。《内经》中用于治疗疾病的方法主要就是药物和针灸，针灸和药物在疾病的治疗上一样重要，二者不可缺一。《内经》中药物称作汤液醪醴，《内经》中对针灸的作用是这样认为的，与汤液醪醴相比较，针灸之用与汤液醪醴之用具有同等价值，同时，针灸是汤液醪醴不能取代的医术。从实际角度讲，针灸可以在寒热，虚实之间进行补泻，又可以在不通之处进行疏通。从时效上看，针灸有立竿见影之效。针刺如同服药，能够治疗各种疾病，小小银针能够解决大问题。关于这方面的临床案例，从古至今，太多太多，这些内容都可以查到，我就不在此浪费笔墨了。遗憾的是在我们中医界，长期以来很多人不重视针灸，砭石之用，基本失传了，艾灸之用，仅仅是作为养生之技以逐利，而作为治病和救急的作用也基本失传了。针刺，在各级医院，包括综合医院多作为慢性病的调治和病后康复之用，而针灸的治病功能和急救之长被人们淡忘了，在用于治病救急方面实际上处于一种似有似无的状态，这种现况，令人担忧，让我感到疑惑与不解，为什么中医界会出现这种大多数中医放弃自已医学的长处，自断一臂膀单手与疾病去斗争。殊不知失去了治病和急救病人的锐器、失去了杀手锏，中医在治疗急诊上就没有优势可言，就会大大降低救治的成功率。因为针灸不但使用方便，其作用之快是目前中西医药不可比的，针灸方法是院前急救的最佳方法。而且，针灸除了救急之外还有另一个作用，对人基本无伤害的对疾病的诊断性治疗作用。关于这一点，我在2000年写的《九线定位、疾病症状鉴别与经络、特效穴联用诊病法》一文作了介绍，该文参加''2000年香港第三届全球华人医学大会，21世纪创新医药学科技成果大赛''，获创新发明金奖。

为了说明针灸方法在治疗急诊中的重要性，可行性和科学性，我把新中国成立后，中医科研机构，单位和个人对针灸治疗急症的经验和对常用穴位作用机制研究的文章选择性地给予引摘。

一、''针灸应用于院前急救的意义与发展''《中国中医急症》（2012.5. P 753）

1、院前急救的意义与现状。2、针灸急救，源远流长。3、针灸急救的现代研究......手十二井穴刺络放血确可使中风初期患者的意识状态好转，并对颅内血流状态有良好的调整作用。

二、''针刺水沟穴治疗失血性休克的临床观察''《中国针灸1999. 10期，P585》

本法急救失血性休克患者，已明显显示出升压作用快，复苏时间快等优势，即使是对于重度失血性患者，在大量补充血容量的情况下，针刺组升压效果及苏醒神态作用均明显优于对照组。

三、''人中穴抗休克的研究进展''《中国中医急症.2007.2期. P 218》

1。改善微循环、2、纠正低血压，3、对糖代谢的影响、4、调节酸碱平衡，但不能降低高血钾，不能纠正电解质的紊乱，5、对神经内分泌功能的影响，6、对心功能的保护，7、对脑功能的保护作用，8、对肺功能的保护，9、对肾功能的保护。

四、''人中穴的急救应用研究''《中国中医急症.2011.P 1059）

人中穴为危重病症的急救首选要穴，对调整人体，平衡阴阳，运行气血起重要作用，在特殊情况下可保护人体。针刺或指陷人中用于昏迷晕厥，休克虚脱，高热惊风，癔症痴呆，中风眩晕，项强腰痛等危重病症，往往有立竿见影之效，并对多种疑难杂症疗效确切，刺激人中可作为一种简便易行，效果明显的急救方法。

五，“内关穴缓解急性心肌梗死胸痛38例”《中国针灸.2005.3期.P160》

方法：心前区疼痛发作时即刻针刺，或与西医抢救同时进行，针刺时应采取卧位，内关穴直刺12~40mm，快插慢提并施以快速捻转手法，120次/分种，至痛消失，留针20分钟，显效81.6%，有效18.47%，总有效率100%。

六、''电针内关对心肌缺血再灌注损伤内皮素及超微结构的影响''《中国针灸2002、8期、547面》结论：电针内关可明显降低缺血再灌注损伤的程度，对心肌呈现良好的保护作用。

七、''针刺对急性重度颅脑损伤昏迷患者促醒作用的影响''《中国中医急症。2019、3期。P 518》结论：中医针刺能够有效降低重度颅脑损伤昏迷患者的血浆NSE；S-100B和MBP水平，有助于促进患者苏酲，缩短苏醒时间，疗效确切。

八、“针刺急救酒醉医案”《新中医1990.11期. P 33》

方法：针人中、强刺激，留针半小时左右，效果良好。

九、“穴位点刺出血治疗高热症56例”《中国针灸.1993.6期. P 18》

治疗方法：主穴；大椎，配穴：少商、关冲、若咽喉肿痛甚加无名指螺纹中心，常规消毒，取三棱针和28号2寸毫针快速刺入大椎、少商等穴、点刺放血，出血约绿豆大小3一5滴，日2次，退热在24小时以内，临床症状消失者为痊愈，共49例，占87.5%，退热在48小时以内，临床症状消失者为好转，共6例，占10。7%、退热在48小时以上，临床症状未消失者为无效，共1例，占1.8%。

十、''针刺素醪为主对重型颅脑损伤昏迷促苏酲的临床疗效观察''《中国针灸.2014.6期. P 529》结论：针刺素醪为主对重型颅脑损伤昏迷患者的促苏醒作用疗效确切，具有特有的促进喷嚏反射和兴奋呼吸中枢的功能，较针刺水沟为主促苏酲作用明显。

十一、''论热症治井''《中国针灸.1998.7期. P 430》

最新实验研究也证实''井穴''确能治疗热证，井穴刺血能明显降低发热家兔体温，迅速升高白细胞总数，增强白细胞兔疫功能，为井穴治疗热症提供了科学依据。

十二，''针刺孔最穴，鱼际穴治疗哮喘急性发作临床观察''《中国针灸.2012.1期.P 124》 治疗方法：取穴孔最、鱼际[均取双侧]消毒后用30号1.5寸不锈钢针，直刺1~1.2寸，得气后作平补平泻手法或加电针，采用疏波，留针20~30/分钟。疗效标准；显效，30分钟内，呼服困难基本消失，无哮喘症状，恢复发作前状态。好转，30分钟内，呼吸困难基本消失，哮呜音明显减少，基本恢复发作前状态。无效，治疗前后无明显改善，未恢复发作前状态。此法操作简易，见效快，对控制急性哮喘发作有独到作用，能在短时间内控制症状，显著改善支气管哮喘患者的喘息症状。

十三、''单穴效方——针刺翳风治疗哮喘急性发作60例''《中国针灸.2002.9期P 61》

方法：取翳风穴[双]、用1.5寸毫针直刺，进针后提插手法为主，平补平泻，行针3分钟，起针时可强刺激，不留针，疗效标准；有效为一分钟左右，患者喘平，呼吸平稳不感困难，口唇紫绀缓解转红润，听诊哮鸣音减少。无效为针刺3分钟，诸症未见明显改善。结果：60例中，有效58例，无效2例，有效率97%。

十四、''一穴单刺在内脏急性绞痛中的应用''《中国中医急症2011.6期.P 890》

1、单刺内关穴治疗心绞痛，2、单刺阳陵泉治疗急性胆绞痛，3、单刺太溪穴治疗肾绞痛，4、单刺梁丘穴治急性胃痛，5、单刺太冲穴治急性腹痛，6、单刺血海穴治急性痛经。

十五、''针灸治疗暴发性胃肠炎30例疗效分析''《中国中医文摘1985.5期P 310》

1、寒证；金津、玉液、委中针刺放血，足三里用烧山火手法，得热感后出针，神阙穴灸三壮。(2)热证。金津、玉液、委中、大椎针刺放血，足三里用透天凉手法，得凉感后出针。结果：治愈29例，多于治疗后15~30分钟内病情缓解，3小时后症状全部消失。

十六、“针制郄门治疗胆绞痛”，定位：仰掌，第一横纹直上五寸，两肌腱间是穴，留针30分，一般针刺后疼痛即止。

十七、针至阴穴治疗痛经，每次针一侧，连续三天。

十八、太溪穴治疗痛经。

十九：''针炙抢救治疗血崩两则''《新中医.1987.12期P 27》

方法：取26号不锈钢针急刺中极穴，刺入半寸后，随施补法，旋施旋进，至患者阴部有抽抽搐感时，血立止，后加三阴交以助脾摄血，待留针90分钟后取针，未再出血。

二十。功能性子宫出血：先爆灸隐白，次灸断红穴（二~三掌骨间，指端下一寸），止血后，次日复流，再灸大敦—憔。

二十一、''针刺阴郄穴即刻降压临床观察''《中国中医急症2001.5期268例》

高血压病是常见急病病种，临床上西医常用口含心痛定快速降压，方法简便有效，开博通亦是。针刺取患者双侧手腕横纹上1.5cm处之阴郄穴，以1寸毫针直刺进针约1.5cm，平补平泻，留针20分钟，起针后即测量血压，结果：针制组和西药组一样均有即刻降压作用，其中针刺组和心痛定组高于开博通，针制组对气血亏虚的患者效差。

二十二、''针刺经验穴对针灸即刻降压效果影响的临床研究”《中国中医急症2017.6期，P 966》

穴位：双侧合谷、太冲、阴郄、针制时患者取坐位，两手自然放在腿上，身体轻靠椅背，头微前倾或平卧，针法：用毫针提插捻转泻法10mm，留针30分钟，效果：针刺“四关穴''加阴郄具有即刻降压疗效，且治疗后2小时内血压控制理想，能有效改善患者头晕头痛，恶心呕吐，耳鸣烦躁等症侯，且安全，操作简便，可在急诊中推广使用。

二十三、灸''命关穴''治虚危症：命关，位于左乳下1.6寸，旁开2寸，灸此穴2~3百壮，只要有一毫真气，能保固不死。

以上引摘针灸治疗急症所涉及的内容基本上涵盖了常见的急症病、其内容有临床案例又有研究的理论依据，愿以此唤起中医界人士用针炙方法治疗急症的信心，

综上所述，中医治疗急诊在诊断上可以不依赖于检验设备，依靠中医理论和数千年积累的经验及取象比类的看病方法，可以快速地对疾病导致的人体所反映出来机能状态、病症的属性作出判断。在急诊治疗的时效性上，针灸，尤其是针刺使用方便，操作简单，往往可以取到立竿见影的效果，可以说，针灸是院前急诊最实用最有效的方法之一，为后续的治疗羸得了宝贵的时间，中药剂型的多样性，给药途经的改进又进一步提高了中医治疗急诊的成功率，如果把中医治疗急症的三个要素完美配合、可以使中医治疗急症的水平提升到一个新的高度，中医治疗急症不仅有经验，还有科学的实验研究依据支撑，愿国家相关的管理机构对中医治疗急症给予重视，为中医治疗急症提供政策上的有力支持，愿中医界同仁凡有条件的都积极参与到中医急诊工作中去，让中医更好地造福于天下百姓。