肝性脑病

1.肝性脑病的基本概念。

肝性脑病是由急、慢性肝功能衰竭或各种门-体分流引起的以代谢紊乱为基础的，且排除其他已知脑病的中枢神经系统功能失调综合征。

2.肝性脑病的临床表现与分期。

肝性脑病的临床表现往往因原有肝病的性质、肝细胞损害的程度以及诱因的不同而不一致。

3.肝性脑病的诊断依据与方法。

诊断依据：①有引起肝性脑病的基础疾病，A型者虽无慢性肝病病史，但存在急性肝衰竭；B型者虽有门体分流的存在，但无肝脏疾病基础；C型常有严重肝病和(或)广泛门-体分流病史。②有神经精神症状及体征。③ 虽无神经精神症状及体征, 但学习、理解、注意力、应急和操作能力有缺陷；神经心理智能测试至少有2项异常；临界闪烁频率异常可做为重要参考。④有引起肝性脑病的诱因。曾发生过HE 对诊断有重要的意义。⑤ 排除其他代谢性脑病如酮症酸中毒、低血糖、尿毒症等所致的脑病、中毒性脑病、神经系统疾病如颅内出血、颅内感染、精神疾病及镇静剂过量等情况。

以上5项中具备1、3、4、5项者可诊断为有临床症状的肝性脑病； 如具备2、3、4、5项, 则可诊断为轻微型肝性脑病。

4.肝性脑病时减少肠内毒物生成和吸收的方法与药物。

①调整饮食 急性及3、4期肝性脑病开始数日内禁食蛋白质，每日供给热量,146～167kJ/kg（35～40kcal/kg），以碳水化合物为主，并应补充足量的维生素B、C、K及微量元素。昏迷者可经鼻胃管供给，神志清楚后改为口服，每2～3天增加10g逐渐增加蛋白质至1.2g/（kg·d）。1、2期肝性脑病则开始数日给予低蛋白饮食( 20 g /d) , 每2～3天增加10g, 如无肝性脑病发生, 则继续增加至每日1.2 g /kg，以植物蛋白为最好。

②清除肠道含氮物质  应用生理盐水1L加弱酸（常用食醋）50ml分次灌肠，清除肠内积血或其他含氮物质。也可口服或鼻饲25%硫酸镁30～60ml导泻。亦可用不吸收的双糖如乳果糖300～500ml，加水500ml进行灌肠，尤其适用于门-体分流性肝性脑病。

③口服不吸收双糖降低结肠Ph  乳果糖（lactulose）口服后在结肠内被乳酸菌、厌氧菌等分解为乳酸和醋酸，使肠腔呈酸性，从而减少氨的形成与吸收；其轻泄作用有助于肠内含氮物质的排除；肠道酸化后，促进乳酸杆菌大量繁殖，抑制产氨细菌生长，使氨生成减少。

④口服抗生素抑制肠道细菌生长  新霉素：口服后也有小部分可被吸收，使少数长期服用者出现听力或肾功能损伤。甲硝唑：可抑制肠道厌氧菌、改善肝性脑病，但长期服用可能会导致肠道菌群失调、胃肠道不适症状及神经毒性。利福昔明：是利福霉素的衍生物, 具有广谱、强效的抑制肠道内细菌生长的作用，口服后只在胃肠道局部起作用。

⑤调整肠道微生态环境 服用不产生尿素酶的某些有益菌如乳酸杆菌、肠球菌、双歧杆菌、酪酸杆菌等，可抑制产生尿素酶细菌的生长，并酸化肠道，对防止氨和有毒物质的吸收有一定作用。

5. 肝性脑病时促进氨代谢与清除的方法与药物。

①鸟氨酸门冬氨酸  鸟氨酸能增加氨基甲酰磷酸合成酶和鸟氨酸氨基甲酰转移酶活性，其本身也是鸟氨酸循环的重要物质，促进尿素合成，门冬氨酸可促进谷氨酰胺合成酶的活性，促进脑、肝、肾利用和消耗氨以合成谷氨酸和谷氨酰胺而降低血氨。在24小时内可静脉滴注40g，清醒后逐渐减量至20g/d,能显著降低肝性脑病患者血氨。

②鸟氨酸-α-酮戊二酸 α-酮戊二酸可增加谷氨酰胺合成酶活性，其本身还是三羧酸循环上的重要物质，能与氨结合形成谷氨酸。

③谷氨酸钠或谷氨酸钾 谷氨酸能与氨结合生成谷氨酰胺而降低血氨。

④精氨酸 能促进鸟氨酸循环而降低血氨。制剂为酸性，适用于血pH偏高的患者。剂量为10～20g加入葡萄糖液中静脉滴注，1次/日。

⑤苯甲酸钠 可与肠内氮源性物质甘氨酸或谷氨酰胺结合形成马尿酸经肾排出，因而降低血氨，每次口服5g，2次/日。

⑥苯乙酸钠 与肠内谷氨酰胺结合形成无毒的苯乙酰谷胺酰胺经肾排泄，故也能降低血氨。口服剂量同苯甲酸钠。 

6.肝性脑病的病因及分型。

①A型 指急性肝衰竭引起的肝性脑病，常于起病2周内出现肝性脑病症状。亚急性肝功能衰竭时，脑病症状可出现于2～12周。

②B型 为门-体旁路性，指存在明显门体分流而非肝细胞病变所致，这种门-体分流可以是自发的或由于外科或介入手术造成，多见于：先天性血管畸形；外伤、类癌、骨髓增殖性疾病诱发高凝状态而导致门静脉及其分支栓塞或血栓形成；淋巴瘤、肝转移癌、胆管细胞癌压迫而引发的门静脉高压等。

③C型 最常见，是由各型肝硬化以及治疗门脉高压而采用的门体分流术所致，占全部肝性脑病患者的70%以上。根据肝性脑病临床症状的轻重又可将C 型进一步分为轻微肝性脑病(MHE)及有临床症状的肝性脑病(SHE)。