和我一起读书3：结肠与直肠外科学（第4版） Marvin L.Corman原著

第3本书：结肠与直肠外科学（第4版） Marvin L. Corman原著 ； 主译：吕厚山  副主译：王杉 ，2002.4

P204页：原文 “第10章  肛门直肠脓肿 “肛门直肠脓肿是一种急性感染的过程，通常是潜在的肛瘘的表现。脓肿可由特定的和非特定的病因引起。”“脓肿也可由肛门手术引起，例如痔切除手术或括约肌切开术。”

P206页：原文“治疗 美国结直肠外科协会制订了若干疾病治疗指南，包括脓肿和肛瘘的指南。协会的建议值得引用。”

P206页：原文“治疗   急性脓肿   脓肿应该及时引流，缺乏波动感并不是延迟治疗的原因。”“当仅有皮肤红肿而无明显肿块时，可误导医生以为切口引流对患者没有好处。尽管缺乏波动感或明显的硬结，脓肿通常也已经形成。单用抗生素治疗在肛门直肠脓肿的处理中并无位置。Kodner指出：疼痛意味着需要引流。”

P206页：原文“抗生素  对进行切开引流的患者使用抗生素的价值一直存在争议。高危病人（例如有心瓣膜病、免疫抑制或糖尿病等），被建议使用广谱抗生素。”

P206页：原文“同期肛瘘切开术   如果肛瘘内口位置较低，医生可选择脓肿引流的同时做瘘管切开，避免二次手术。但是关于这一点文献之间有很大争议：因为从文章上看并不清楚是哪种类型的肛瘘或脓肿。”

P206页：原文“观点  根据我自己的经验，肛周脓肿引流时通常不能发现肛瘘。若是单管、低位肛瘘，如果瘘管切开很容易进行，我建议在引流同时给予切开。如果病人能耐受局部麻醉或全身麻醉，同时进行瘘管切开术是一个好的计划。”

P207页：原文“坐骨直肠窝脓肿   引流技术   大多数患这种类型脓肿的病人都有接下来形成肛瘘的过程，引流脓肿切开的外口尽量靠近肛缘。如果没有想到这点，接下来做的瘘管切开术就会导致一个大伤口，需要长时间才能愈合。合适的引流应能进入脓腔而没有触及波动感最明显的地方。   住院患者引流   确认内口是否存在的一个简单方法是在引流前放入肛门镜的同时压迫脓肿部位，脓可能从肛窦排出。如果内口证实存在，通常在2周以后再做下一步手术。我不主张通过括约肌的肛瘘切开术与坐骨直肠窝脓肿引流同时进行。”

P208页：原文“直肠内超声诊断学  作者总结认为，在某些临床情况下肛管内超声有其价值，但是大多数病人并不需要使用。”

P216页 ：原文“第11章 肛瘘   据说，因肛瘘手术导致的医疗问题比其他任何手术更能使外科医生遭受责难。肛瘘手术的并发症很多，包括粪便污染衣物、排出粘液、肛门失禁、脓肿和肛瘘的复发。最有机会治疗这类疾病的外科医生是那些能够提供疗效最好、并发症最少和功能丧失最小的医生。”

P218页：原文“治疗的实践参数   美国结直肠外科医师协会的标准实践任务组已经确定了结直肠疾病治疗方面的实践参数。他们推荐在肛瘘的评价和治疗中也使用这些参数。我十分肯定所有以下的描述和推荐都与那些参数一致，，但仍建议读者去查阅协会有关肛瘘评价和治疗的指南。”

P218页：原文“肛瘘瘘管的确认   医生如何确定肛瘘的类型、瘘管的走行和内口的位置？可供选择的方法很多，其基本的原则和程序包括Goodsall规则的应用、详细的体格检查、瘘管的探查、多种注射和放射造影技术。”

P218页：原文“Goodsall规则   当瘘管外口位于横径线前方，内口往往位于与外口呈放射状相连处。相反，若外口在横径线的后方，则内口常常位于后正中线处。虽然对某些异常表现的解释尚存争议，但后方的瘘管可能是由后正中线的纵行肌肉和外括约肌融合的缺陷所造成。因此，经括约肌肛瘘很可能发生在这一位置，然后瘘管可进入一侧或双侧的坐骨直肠窝。虽然这规则相对比较准确，但偶尔也出现例外。Cirocco和Reilly回顾性分析了216例接受肛瘘手术的患者，并评价此规则预测的准确性。外口在横径线前方的患者，仅49%存在放射状方向的瘘管。但外口在横径线后方的瘘管，Goodsall规则的准确性就高得多。基本上，这规则是在瘘管不明显时仅仅作为指示来帮助外科医生发现瘘管。它不能替代精细的技术、瘘管方向的清楚确定和内口的定位。”

P219页：原文：“体格检查   若肛瘘位置相对表浅，仔细触诊可触及进入肛管的增厚条索，这是括约肌间肛瘘最具有特征性的发现。两指检查即拇指在肛门外侧，食指在肛管里，也可帮助检查出瘘管的行径。没有触及到瘘管则表明其位置较深，因此，很有可能是经括约肌肛瘘。肛门镜检查可以看到从隐窝基底排出的脓性物质。用隐窝钩或可弯曲的探子轻柔地试探，可证实瘘管的存在。”

P219页：原文“置入探子   探子可从外口和内口放置。虽然有时从内口置入较容易确认瘘管，但从外口置入探针常常更容易显示瘘管的行径。同时从内口和外口置入两个探针，如果两个探针的头在一起，便可确定瘘管的位置。”

P221页：原文“注射技术   过氧化氢  注射过氧化氢可能是确认内口的最佳方法。”

P223页：原文“外科治疗的原则   肛瘘手术应该总是用电灼进行。因为确认瘘管需要一个干净的手术视野。而且在这样一个血管丰富的区域，没有比电灼更好的止血方法。”

P223页：原文“瘘管切开术与瘘管切除术   有一个争论的焦点是行瘘管切开术还是瘘管切除术。我的经验是肯定愿意使用瘘管切开术，因为切除术的愈合时间较长。”

P224页：原文“诊室瘘管切开术  肛瘘、合并脓肿的肛瘘或与轻度肛门直肠病变有关的肛瘘，如果手术医生认为安全，均可在门诊治疗。涉及临近器官或结构的肛瘘（如直肠阴道瘘、直肠尿道瘘或马蹄形肛瘘等）常常需要进行范围较大的手术和手术后住院观察。合并广泛蜂窝组织炎或脓肿或其他肛门直肠疾病的肛瘘也需要住院观察，特别是需要静脉内给予抗生素治疗者。”

P224页：原文“外科治疗  常见肛瘘的治疗  切口的外部相对于肛瘘内口切口要宽一些，因为皮肤较肛管粘膜愈合更快。如果这个过程操作不当，可导致肛管的延迟愈合。”“重申一遍，手术的原则是：确认瘘管；切开瘘管；切除部分瘘管送活检（若认为有必要的话）；外部切口更宽；缝合肛管的切缘。”

P236页：原文“肛瘘手术的结果  由于过多地取决于外科医生个人的技术、肛瘘的类型和病因，所以判断肛瘘的治疗效果非常困难。许多发表的论文对这些因素无明显的描述。判断肛瘘治疗成功或失败有以下3个基本标准：复发、延迟愈合、失禁。分析既往发表论文的结果可得出一些一般规律：肛瘘越复杂，内口越高；括约肌分离的越多，愈合时间就越长，复发的可能性就越大，粪便污染内裤的危险越大；然而，复发最可能的原因是外科医生没有正确确认和充分切除内口。”

P237页：原文“常见肛瘘手术治疗的结果   根据文献很难解释肛瘘手术治疗的结果。大多数的研究是回顾性的，反映了作者个人对治疗方法的偏爱。尽管许多系列研究包括数百例病例，但从中并未达到一致的共识。一般来讲，复发率为4%~10%，其中第一次手术时未能发现内口是复发的主要原因。根据Minnesota大学研究小组的经验，与复发有关的因素包括肛瘘的类型复杂，马蹄型支管，手术前为能确定肛瘘的内口或内口位于外侧方，既往的肛瘘手术以及各位外科医生的不同技术等。  除复发外，另一个主要关心的问题是失禁。失禁发生率报道为10%~50%。Minnesota大学研究小组报告，50%以上的患者术后有一定程度的大便失禁。伦敦St.Bartholomew医院和St.Mark医院在术前和术后对50例肛管感染患者前瞻性地进行了肛管直肠的生物学和自控能力的评估，15例患者中有8例发生功能缺陷。”

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