和我一起读书1：美国结直肠外科医师学会：结直肠外科学（第2版）原文和注解

第1本书：美国结直肠外科医师学会：结直肠外科学（第2版）原著：David E. Beck 等 ； 主译：马东旺 姜军  王西墨 ，2013.5

原文“肛周脓肿和肛瘘代表同一疾病的不同过程，肛周脓肿代表急性炎症期，而肛瘘则代表慢性过程”（读者注解：这句话很少见于国内的书籍。如果有个患者你给他做了肛周脓肿手术，后来发展为肛瘘，以这句话为依据找你扯皮，请问你该如何应对？所以说，肛周脓肿术前一定要告知有可能愈合形成肛瘘并签字。）

P208页：原文“一般原则  处理肛周脓肿的基本方法是切开和引流。应当注意的是应用抗生素保守治疗的方法经常无效，并且可使病情进展，导致更为复杂的脓肿形成，并可能损伤括约肌。”（读者注解：如果患者术前说我不想手术只想打针输液，那么这句话可以作为反驳患者的依据。事实上，抗生素确实容易延误病情。）

P210页：原文“一期瘘管切开  最近关于是否在最初的脓肿切开时行一期肛瘘切开存在较大的争议。”“支持者认为急性期由于存在脓液能够更好地追踪感染的进程，行一期切开能够清除感染源，减少复发率，避免以后的手术，从而减少潜在的并发症。一项包括5个随机对照研究的Meta分析比较了单纯引流和引流联合瘘管一期切开的疗效，结果显示后者使瘘管形成减少了83%，失禁率没有增加。”（读者注解：大部分低位括约肌间瘘管都可以采用瘘管切开，且创面小愈合快。）

P211页：原文“低位经括约肌瘘的脓肿在引流时如果内口明显，可以行一期瘘管切开。但须除外以下情况：①克罗恩病患者；②获得性免疫缺陷综合征（AIDS）患者；③老年患者；④高位经括约肌肛瘘患者；⑤女性前方瘘管并且有会阴切开术病史的患者。低位经括约肌脓肿行一期肛瘘切开术应遵循个体化原则，并由对局部解剖熟悉的医生实施。术中勉强去寻找内口可造成假道产生和切断不必要的括约肌。”（读者注解：有些禁忌症是我们必须要避免的。这样才能使患者获益最大化。）

P211页：原文“并发症  复发  坐骨直肠窝和括约肌间脓肿患者切开和引流的复发率为89%。肛门直肠周围脓肿复发的原因包括：脓肿临近的解剖间隙遗留感染灶；初发脓肿引流时存在未诊断的瘘管和脓肿；以及脓肿引流不完全。”（读者注解：高位经括约肌或括约肌间深部的脓肿，大部分愈合都会形成肛瘘，国内没有这么高的复发率，因为国内对于低位肌间脓肿一般都采用了脓肿根治术。）

P213页 ：原文“肛瘘 分类  Parks提出的分类方法最好，但较复杂。特别是在处理复杂性肛瘘的时候推荐应用Parks分类法。”“括约肌间肛瘘 是最常见的肛瘘，大约占所有肛瘘的70%。”（读者注解：Parks分类确实适合大部分复杂性肛瘘，尤其是对指导手术方式方面有意义。但是国内因为医保计费问题，我们临床医生不得不采用陈旧不实用的国内分类法。）

P214页：原文“体格检查  外口或继发外口是由于脓液排出形成的，常伴随肉芽组织增生，可经肛门指检触摸到。”“外口的数目和位置对鉴别内口有一定帮助。根据Goodsall定律可参考。Cirocco和Reilly发现外口在后方的肛瘘较符合Goodsall定律。而外口在前方的肛瘘有71%的瘘内口在前正中线上。”“肛门指检可触及内口皮下有质硬的条索状质物。有时也可触及内口方向有条索状硬结或凹陷。指检可确定瘘管和括约肌的关系，以及括约肌张力、直肠容积等信息。”（读者注解：Goodsall定律是经验性诊断，让手术医师大概知道瘘管是怎么样的走行，便于手术入路的选择。原文也说的很清楚，前侧瘘管不适用Goodsall定律。）

P217页 ：原文“治疗 一般原则  肛瘘手术的原则是清除瘘管、防止复发、保护括约肌功能。治疗成功的关键是正确处理内口，尽可能少地切断括约肌。有很多方法可用于术中确定内口。①探针从外口穿入内口，反之亦然。②注射染料。③跟踪瘘管的肉芽组织。④牵拉瘘管观察肛腺的皱褶”。（读者注解：这段原文给我们的是手术中的操作方法，很实用。手术医师必须熟练掌握相关技术。）

P217页：原文“分层切开技术  用探针轻柔地探查以证实是否存在高位盲道和继发分支瘘管。如果发现，将其分支瘘管的顶端切开。”“挂线术  丝线插入瘘管绕过括约肌，系紧打结，这种形式叫做切割挂线，挂线定期被系紧以缓慢切开括约肌。”“挂线也可以作为引流，松弛等留在原位以利于引流，这种形式叫做引流挂线。”（读者注解：挂线的3种方式：切割挂线、引流挂线、泄液线。这里的引流挂线实际上指的是泄液线。美国指南和临床上大多数病人都采用泄液线，有的病人甚至挂线长达数年之久。这在国内是很少见的。）

P220页 ：原文“尽管肛瘘切除术被认为是一个安全的治疗方法，但现在不推荐使用该方法。因为大的创面会显著延长愈合时间，而且该手术方式会造成括约肌损伤的较大风险。因此增加了术后大便失禁的风险。”（读者注解：瘘管切除术，在美国临床中，极少见。国内常见。因为美国对于术后大便失禁的处罚是相当严重，哪怕是术后暂时性大便失禁也是要赔钱的。故美国就没有肛周美兰神经阻滞术这个操作。）

P222页： 原文“肛瘘切开术的复发率为0~18%。复发原因包括没有准确处理内口，或没有正确处理分支继发瘘管。”（读者注解：肛瘘切开术不到18%的复发率是可以接受的。我认为，复方的主要原因是部分瘘管已经位于括约肌间深部或跨过括约肌了，术中没有很好的处理瘘管与括约肌的关系。而不是处理分支继发瘘管。当然分支继发瘘管没有处理是次要原因，未处理的分支瘘管会造成瘘管上皮化进而引起复发。）

P223页 ：原文：“为避免肛瘘切开术的切口提前愈合，应使切口外部的宽度为切口内部宽度的2倍，使内部切口提前愈合。及时的术后复查和护理可以避免切口桥状愈合或袋状愈合，从而减少复发。”“肛瘘手术的早期并发症发生率低于6%，包括尿潴留、出血、粪嵌塞等。晚期并发症发生率低于9%，包括疼痛、出血、瘙痒、延迟愈合等。通过注意手术细节和加强术后随访，这些并发症可以减少到最少。”（读者注解：怎么尽快痊愈而又减少并发症，原文已经说的很清楚。但是真正能够注意细节和加强术后复查护理的医院，又有几个呢？所以说，术后伤口管理非常非常重要。）

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