妊娠期肝功能损害

妊娠期肝功能损害是指在孕妇孕期出现肝功能异 常，发生率达 3%，主要原因包括各种妊娠相关肝病、 肝源性疾病、缺血性疾病及药物性肝损害等，危及母儿 生命。然而，临床部分孕妇出现妊娠期肝功能损害却无 明确病因，临床无法进行及时、有效的干预。

肝功能损害诊断标准 （1）正常：ALT≤40U/L， AST≤35U/L，TBil≤19.0μmol/L，总胆汁酸（TBA）≤ 10μmol/L， γ-谷氨酰基转肽酶（γ-GT）≤45 U/L；（2）异 常：①轻度：上述各项指标除 TBA 外任意 1 项达到正常 上限的 1 倍以上， 5 倍以内，TBA 正常；②重度：上述各 项指标除 TBA 外任意一项达到正常上限的 5 倍以上，TBA 正常。

妊娠期肝功能损害是 孕期较常见的病症，属高危妊娠。因孕妇新陈代谢旺盛， 尤其体内碳水化合物的代谢增加，营养消耗增加，胆汁 的排泄增加；铁、 钙、各种维生素和蛋白质需求量大大增 加，妊娠期机体所需热量较非妊娠期明显增高。胎儿的 呼吸和排泄等功能均需母体来参与完成，肝脏负担加 重，肝脏功能就可发生一定的生理性变化。另外孕期 肝脏负担加重。孕期内分泌变化所产生的大量性激素需 在肝脏代谢和灭活，并妨碍肝脏对脂肪的代谢，肝脏处 于相对缺血状态，虽然妊娠期全身血容量较孕前增加 40%～45%，但由于胎盘的分流，肝脏的血流量无明显 增加，肝脏处于相对缺血状态，孕期更易合并或诱发肝 脏疾病。

 这些孕妇中有一部分为不明原因的肝功能损害，无明确病因。孕妇多无自觉症状，查体亦无阳性 体征，仅实验室检查有转氨酶、胆红素等指标异常。血清 中的 ALT 和 AST 水平是反映肝细胞损害的公认指标。 因肝细胞内富含这 2 种酶，有 1％的肝细胞破坏后胞内释放的转氨酶可使血清中转氨酶水平升高 1 倍。妊娠 期间由于胎儿生长发育的需要，体内碳水化合物代谢增 加，肝脏负荷加重，妊娠后期肝血流相对减少，同时长大 的胎盘也可分泌少量的 ALT 入血。因此妊娠后期出现ALT 明显异常，较多无明确病因，可能仅与妊娠有关。部 分健康孕妇在妊娠末期有轻微肝功能损害，分娩后可立 即恢复正常。此类孕妇早期无特殊临床表现，即使有 症状也多为非特异性，若轻微肝功能异常即使不治疗， 持续存在，对孕妇危害较小。

妊娠特有肝病包括妊娠剧吐(HG) 、妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP) 、子痫前期及子痫、溶血－肝酶升高－血小板减少( HELLP) 综合征和妊娠期急性脂肪肝(AFLP) 。

一项 荟 萃 分 析 结 果 显 示，单 胎 妊 娠 的 ICP 孕 妇 TBA ＜100μmol / L 时，死产的发病率与一般孕妇无显著性差异。当TBA≥100μmol / L 时，死产的发病率为 3.44%，显著高于一般人群。

AFLP 是一种罕见的线粒体肝病，发病率为 0.01% ，以继发于肝脏脂肪浸润的急性肝衰竭为特征，导致凝血障碍，电解质紊乱和多器官系统功能障碍。AFLP 临床表现缺乏特异性，需要与胃肠炎、严重病毒性肝炎、ICP、子痫前期、HELLP综合征等疾病相鉴别。

AFLP 多表现为无明显原因的厌食、恶心、呕 吐、腹痛等非特异性症状以及进行性黄疸和腹水。 实验室检查 主要表现为肝转氨酶、胆红素、白细胞升高，凝血功能改变，蛋 白尿、低蛋白血症及肾功能不全。 AFLP 引起肝衰竭的后续并 发症包括肝性脑病、肾功能不全、低血糖、凝血疾病和呼吸衰竭 等，病死率极高。

子痫前期肝脏的损伤模式以门静脉周围型为主，严重时门静脉周围坏死，肝包膜下血肿形成，甚至发生肝脏破裂危及母儿生命。

子痫前期患者肝功能障碍最严重的表现为致命性的腹腔内出血，包括肝被膜下血肿和肝破裂。