临床心脏电生理检查（一）

心脏电生理检查是将多根电极导管经静脉和（或）动脉途径送到心脏的不同部位，在自身心律或起搏心律下，同步记录窦性心律和程序刺激等情况下的心腔内局部电活动，分析其表现和特征，作出综合判断，为心律失常的正确诊断、发生机制的研究提供了重要手段，也为临床医师对心律失常治疗方法的选择和预后的判断提供了重要的或决定性的依据。

一、历史回顾

20世纪初发明了心电图导联系统，建立了临床心电图学。1929年，德国的Fossmann在X光透视下首先进行了心脏插管技术，从而开创了人类的心导管技术。 1969年，出现了经静脉记录希氏束电图的导管技术，成为心脏电生理检查的里程碑。1971年，Wellens完善了心脏程序刺激方法并与心内电图记录技术结合起来，奠定了现代心脏电生理检查的基础。1996年，Ben-Haim等报道利用无射线下计算机绘制图形代表心电生理空间激动地形图标测复杂心律失常的导管定位技术，而开始了三维标测。

现代临床心脏电生理检查包括三项关键技术：心内电图的记录、程序刺激、三维标测。心脏电生理检查对心律失常发生机制的认识、心律失常的诊断具有重要意义。近代导管消融技术，特别是射频消融术的发展在很大程度上依赖于心脏电生理检查。

二、电生理检查室

    临床心电生理检查属有创性方法，为了保证检查的成功和病人的安全，电生理检查室的设备应该齐全，有关人员应受过专业训练，技术熟练。

（一）要求

由于临床心电生理检查是一项复杂的有创性技术，需要一定的专业人员和仪器设备条件，2014年美国心律学会制订的电生理室标准要求概括见表1。

（二）人员及设备

1．人员

为安全地进行心脏电生理检查，需要一个经过专业训练、配合默契的小组。这个小组应包括两位医生、1～2位护士和技术人员，还要有麻醉医生随时能够提供帮助。小组中负责全面工作的医生必须先在心内科受过专业的临床训练，然后在心导管术和电生理检查的实际操作方面受过严格的培训，能独立地进行心导管及电生理检查操作。另一位医生主要协助主要医师工作，负责放置和操纵各种心导管和（或）电极导管，进行心内膜标测和程序刺激。护士和技术人员应熟悉电生理检查室的所有仪器和设备，在检查过程中记录和测量资料和数据，能熟练进行心电监护，并在检查过程中及时给予各种药物以及心肺复苏术，包括除颤器的使用。

    2．设备

（1）导管室：应该宽敞，明亮，能容纳相应的仪器设备，同时还应留有一定的抢救空间。配备紫外线消毒灯及其它相应的配套措施。

（2）X线摄影装置：依然是心脏电生理检查的主要支柱，但减少患者和术者等工作人员的X线暴露是技术发展的必然趋势。数字平板探测器可减少辐射，并提供优良的图像质量与更小和更薄的探测器。数字透视系统提供了先进的成像能力（包括螺旋血管造影，螺旋CT成像以及三维磁共振和CT图像的多模态集成）有助于电生理检查。CT、MRI和螺旋透视的三维重建图像可以指导消融计划、导管导航和导管消融。

（3）电生理系统：电生理系统是指允许临床医生记录、显示、存储和回顾在电生理检查过程中获得的数据的硬件和软件程序。这个系统最低配置要求可同时记录12导联体表心电图和24个心内电图通道。先进的实验室执行复杂的消融程序，需要具有64~128通道能力的电生理系统同时记录来自不同多极导管的信号，并显示来自动脉和（或）左心房压力传感器的血流动力学数据。心内电图必须至少与3~4个体表心电图导联同步记录，以便定时准确，确定电轴和评定P波的时限和形状。体表心电图导联至少应相当于X、Y和Z导联，通常采用I、aVF（Ⅱ）和V_l导联。

用来记录心内电图的放大器必须具有调节增益以及高通和低通滤波的性能。经过高通滤波可以消除呼吸、导管移动、导管接触变化引起的图形波动。记录双极电图时，高通转角频率一般为10~50Hz；记录单极电图时，0.05~0.5Hz被滤过以消除基线漂移。由于临床中有用的信号频率绝大多数在300Hz以下。心内电图记录多采用30~500Hz的带通滤波，以消除远场噪声。记录器必须记录准确和同步性高，频响在500Hz以上，有不同档次的走纸速度，应可达200mm/s。应该配备记录仪或打印机。

（4）电极导管：电生理检查中应用电极导管来记录和起搏。这些导管由绝缘导线组成；在导管远端，每根导线都连接到电极上，电极暴露在心内表面。近端为导管插头，可接插于外部记录设备上。导管由编织的涤纶或聚亚胺酯等新型材料制成，导管进入心腔后既要能保持造型又要有弹性，在体温下可以打弯，操作简便。

导管的型号用其外径表示，通常表示为F，其与mm的换算为3F=1mm。导管的外径自F3至F8不等，成年人常用的是F5、F6、F7，小号的为儿童用。导管长度一般为125cm。

心内电图记录可来自单极或双极。导管上环状电极长1~2mm。电极的数目和电极间距有多种类型（图1），电极间距1~10mm或更宽。目前常规起搏和记录，一般用普通的四极导管（两对电极）。若为了对心脏激动方式作细致研究或多处心内膜面进行起搏，则需要更多的电极导管。最常用的电极间距是2mm或5mm，可满足精确测定局部组织的激动时间。电极间距更窄的电极导管有助于对心内电图的多个成分进行更精确的了解，而极间距更宽者记录的电图更接近单极电图。

图1 心内电极导管示例

  有一些特殊用途的电极导管。一种是带腔的电极导管，在电生理检查的同时可记录心腔内压力、取血和注入液体等。另一种是专为记录冠状静脉窦电活动而设计的电极导管（Jackman导管）。还有专门设计的尖端可偏转的电极导管等，用于冠状静脉窦、房室环或心室的标测。射频消融术导管顶端较大，常为4mm，也有6mm、8mm，因此，又称为“大头导管”（RF导管）。大头导管顶端后的8~10cm部分可通过导管的手柄操纵向一个方向弯曲，有的还可向两个相反的方向弯曲。这种特性有助于导管头端在心腔内对不同部位心内膜的接触。

新型标测系统已经应用于临床，可使医生克服传统标测的局限而洞察心律失常的机制。这些新型系统分别采用篮状电极标测、Ensite非接触标测、Carto电磁标测等先进方法对标测导管进行三维定位，可提高分辨率并迅速获取心脏激动地图，所使用的电极导管为配套专用特殊导管：①篮状电极导管，是一个开放腔可折叠的杆柄，由安装在8个等距、可弯的自膨胀镍钛诺花键上的64个铂铱环状电极构成，每个花键上有8个1.5mm长的电极间距相等（4或5mm依据型号而不同），每个花键标志为一个字母（A到H），每个电极用一个数字标识（远端为1，近端为8）。这种篮状导管由超弹性材料制成，为了使电极接触良好，预先需要通过超声心动图评估尺寸大小；②多电极阵列（multielectrode array，MEA）球囊导管，9F导管上安装了一个由64根据绝缘的直径0.003mm的金属丝编织成的7.5ml椭圆球囊，每根金属丝上每间断绝缘0.025mm作为一个非接触单极电极。Ensite系统可以同时获得来自心腔内全部采集点的3000以上非接触单极电图，其参考电极为该阵列导管杆柄上的一个环极；③CARTO电磁标测消融导管，为可弯曲的7F四极导管，其端极长4mm或8mm，环极宽2mm，导管顶端内部埋置着3个正交排列的位置传感器。目前已有20极高密度电磁标测导管；④IntellaMap Orion高分辨率标测导管，为安装有传感器的8.5F可双向偏转的64极篮状阵列导管，其直径可变3mm~22mm。导管由8个花键组成，每个花键上有8个等距的平片，压印着相距2.5mm的电极，氧化铱涂层的电极（0.4mm²）不会感知花键背后的远场信号，可记录较低的局部信号，其噪声基底为0.01mV。这种导管兼有电阻抗标测和磁跟踪功能；⑤高密度栅格导管，由4个花键组成一铲状栅格，每个花键上有4个等距的1mm电极，栅格大小为1.3×1.3cm²（图1）。

外径小、电极少的导管更柔软、轴向力更小，但保持导管位置稳定性差。电极多的导管有助于迅速识别心律失常激动模式，适用于冠状窦之类的部位。较小电极及电极间距更窄的导管适于检测更局部的激动信号可提供更精确的标测，但操纵难度大。局限于较小结构或环路的激动用电极间距较窄的导管定位困难，可以通过改为电极间距较宽的导管或改变电极的组合构成来增加信号检测范围，然而检测范围宽时解剖定位差。特殊空间构型的电极导管如环形回路电极导管、篮状电极导管或星形电极导管等有助于快速破译激动模式。电极导管的个数既要满足诊治需要，又需要避免过多而损伤或阻塞血管以及牵连心内结构。

（5）心脏刺激器：程序刺激器为心脏电生理检查的基本组成部位，必须能够发放可靠、准确、有效的电刺激。现代程序电刺激器具有多个输出通道，通常为2~4个通道，这些通道应当各自独立互不依赖，能够准确提供可调节幅度和脉宽的刺激。刺激器标准要求可以猝发起搏以及发入一个或多个期前刺激。在自身心律或起搏心律时，程序刺激器能与心电信号同步。此外，一些现代刺激器是完全自动，具有发放数个预先编程的刺激方案以评价阈值、窦房结恢复时间、不应期和文氏周期等生理参数。

（6）除颤器：在整个心电生理检查过程中，功能良好的心律转复除颤器应随时处于待命状态，这在有恶性室性心律失常的患者进行心电生理检查时尤其重要，因为20％~50％的患者在检查中需要心律转复和（或）除颤。使用预先应用的粘合剂除颤器垫可以避免在手术过程中需要电除颤或复律的情况下破坏无菌环境。

（7）急救药品及设备：急救用品、氧气、简易呼吸器、临时心脏起搏器以及气管插管等都是必备的，并随时可用。

（8）手术器械：心脏电生理检查的手术器械与其它心导管术相同。

三、心导管操作技术

（一）经皮穿刺技术

经皮穿刺法的优点是快速、疼痛轻，可随时更换电极导管，被穿刺过的血管（静脉，有时为动脉）经数天可修复，在近期内愈合后血管仍可利用。因此经皮穿刺方法已广泛用于包括心脏电生理检查在内的心导管术。常用于心脏电生理检查的血管包括颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉和股动脉。右房、希氏束及右室电图最常通过股静脉插入的电极导管记录，而冠状静脉窦更容易通过上腔静脉到达。标测左室或二尖瓣环或有创血压监测则可能需要股动脉作为入路。

电生理检查一般在清醒患者进行，仅需在刺激部位用1％普鲁卡因或1％~2％利多卡因局部浸润麻醉，一般不需用全身麻醉药物。必要时可以用安定或同类性质药物。穿刺术采用Seldinger改良法。穿刺成功后送入钢丝，沿钢丝送入带扩张管的鞘管，然后撤出扩张管和钢丝，用生理盐水冲洗鞘管，也可给予肝素抗凝。经过鞘管可送入各种导管到右心系统。在心脏电生理检查中，如仅穿刺静脉，则可不进行抗凝。动脉穿刺的方法同静脉，但需要抗凝，穿刺成功后先给予肝素3000单位，然后每小时追加l000单位。

1．股静脉途径  股静脉穿刺具有很高的安全性和成功率。左、右股静脉都可利用，在腹股沟韧带下方2cm、动脉搏动内0.5cm处作为穿刺点。经皮穿刺股静脉插入导管的禁忌证：①严重的外周血管病变；②局部有皮肤病或外伤。

2．锁骨下静脉途径  锁骨下静脉是另一个常用的穿刺和送入导管的静脉途径。锁骨下静脉穿刺术较容易，成功率也高，但可能会引起严重并发症，如血胸、气胸、致死等。

3．颈内静脉穿刺插管  经皮穿刺颈内静脉插管是安全可行的，最大的优点是电极导管较易进入冠状静脉窦，已为日常的心脏电生理检查所采用。

少数情况下还使用其它插管途径，包括上肢静脉途径。

（二）心内电极导管的放置

电极导管放置的先后顺序，一般无关紧要。有人主张，应当首先放置右室（心尖部）的电极导管以备必要时心室起搏。

传统心脏电生理检查时，通常在X线下把电极导管分别放置在右房侧壁上部和下部、右室心尖部、冠状静脉窦和希氏束区域（图2A），分别记录右房电图、右室电图、左室和左房电图以及希氏束电图（图3），有时需要记录房室结电位、分支电位、房室旁路（Kent束）电位甚至浦顷野纤维电位。若右室心尖部起搏未能诱发出室性心动过速，需将电极导管置于右室流出道进行程序刺激；如仍不能诱发，可经动脉插管到左室记录电图或进行刺激。传统操作时，必须在X线透视下指导心内导管的放置，拔除导管可以不必在X线透视下完成，但向前送进导管必须在X线指导下进行。更先进的导航系统则尝试减少放射线的暴露，如心内超声导航等。 

图2  心内电极导管的X线影像示例

A.一例间隔旁路患者在进行导管消融时的X线影像。常规心内电生理检查时，需要在高右房、希氏束、冠状窦和右室放置四根电极导管，记录局部电位；B.篮状电极导管在右房内的X线影像，注意篮状电极导管花键上不透X线的电极  

 图3  体表及心内电图

从上到下依次为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、V₁和V₅导联体表心电图以及心内的高右房（HRA）、希氏束（HBE）、冠状窦近端（CS3-4）、冠状窦中部（CS2-3）、冠状窦远端（CS1-2）和右室心尖部（RVA）电图。心内电图中，A＝心房电图，V＝心室电图，H＝希氏束电图。从心内电图上可以看出，窦性激动首先使靠近窦房结的高位右房除极，然后依次激动希氏束、冠状静脉窦近端（CS3-4）和远端（CS1-2）

  1．右房  自任何静脉均能容易地进入右房。高右房，即右房后侧壁上部与上腔静脉交界处（窦房结区域）是最常用的记录和刺激部位。

2．右室  电极导管通过任何静脉途径都可达到右室。右室心尖部是使用最多的部位，在此处进行记录和刺激，重复性最高。有时，需要将导管送到右室流出道。

3．左房  左房电活动的记录和起搏较难。最常采用的方法是通过置于冠状静脉窦内的电极导管，间接地记录或起搏左房。也可采用右侧股静脉插管将电极导管通过未闭的卵圆孔、房间隔缺损或穿刺房间隔直接到达左房。也可经动脉插入电极导管，逆向进入左室，然后越过二尖瓣再逆向地进入左房。若电极导管无法进入左房或冠状静脉窦，可把电极导管置于主肺动脉，可记录到左房前部的电位；或自食管插人电极导管，可记录到左房后部的电位。

4．左室  进行左室刺激（起搏）和记录左室电图一般要经过动脉途径插管，少数可经过冠状静脉窦途径，或可经未闭的卵圆孔、房间隔缺损或房间隔穿刺进入左房，再跨过二尖瓣进入左室。在左室内，除了可以记录到心肌电位外，在室间隔左侧面可以记录到浦顷野纤维电位，在室间隔的左侧底部主动脉瓣下区域可记录到左束支电位。常规心电生理检查不必进行左室导管术。

5．希氏束 准确判定房室传导（尤其是希-浦系统内的传导）时间以希氏束电图波为准。希氏束位于房间隔的右房侧下部，冠状静脉窦的左上方，卵圆窝的左下方，靠近三尖瓣口的头侧。在X线透视下，将电极导管送入三尖瓣口上部，使其顶端（远端电极）向三尖瓣口间隔面的右房壁贴靠，当A波和V波都较显著、A波<V波时，常能发现希氏束波（H波）。它是一个双相或三相的尖波，其正常时限一般在15~25ms内。有时在心室波（V波）前可记录到右束支电位，貌似希氏束电位，但与V波的间距短于30ms。此时再徐徐后撤导管往往可记录到真正的希氏束电位。

（三）心脏电生理检查的并发症

Josephson等对约6500例患者进行了电生理检查，并发症的总发生率不到2％，仅有一例死亡。国内报告的心脏电生理检查的并发症发生率约3％。较严重的并发症有股动脉和股静脉血栓形成、肺动脉栓塞、左心衰竭、心房心室壁穿孔引起的心包填塞等。

1．心律失常  心电生理刺激过程中发生心律失常是必然的，心脏起搏或刺激本身就是一种异常心律；另一方面，诱发心律失常往往是电生理检查的目的。心房和（或）心室刺激可诱发多种折返性心律失常，也能终止心律失常。联律间期短的心房/心室期前刺激可引发心房/心室颤动，可能需要电转复或除颤。反复发作的房颤可能无法完成检查。此外，在心脏电生理检查中药物的致心律失常作用也不容忽视，特别是室性心律失常。

2．严重出血  大多发生在动脉或股静脉穿刺处，以腹股沟部位多见。如发生在颈内静脉或锁骨下静脉，则后果较严重，甚至可引起患者死亡。

3．血栓栓塞  右侧心导管术时间较长者较易发生，穿刺动脉作左心导管术者发生率较高。对左心电生理检查者应给予全身性肝素化，持续时间较长的右心电生理检查也应考虑给予。静脉穿刺者，仅用纱布覆盖穿刺部位即可，不必加压包扎。股动脉穿刺点压迫的力量要适中，加压包扎不宜过紧，时间不宜过长，卧床期间定期观察足背动脉，必要时在卧床期间可给予适当的抗凝治疗。体形消瘦者更容易发生血栓栓塞，尤应注意。一旦发生血栓栓塞，应立即给予抗凝及溶栓治疗。如果是动脉血栓，还应考虑请外科切开取栓。

4．心包填塞  由于电极导管相对较硬，在操作时可引起心室、心房或冠状静脉窦穿孔，发生率约0.07％~0.05％。心脏穿孔的直接后果是心包填塞，严重者需心包穿刺引流减压。如果引流效果不好，需及时开胸行外科手术修补。心房和右室壁较薄，尤其是冠状静脉窦，较易发生穿孔，在操作时务加小心。

四、心内电图

与体表心电图记录的是整个心脏的电活动的总和不同，通过电极导管记录的心内电图描记的是在导管上电极邻近的局部心脏组织的电活动（动作电位的0相）。心脏电图是由两个记录电极在心动周期中记录的电位差产生，其中一个为阳极（正极），另一个为阴极（负极），两者记录的输入振幅差即为临床电图。心内电图可以提供三个重要信息：①电极局部激动时间； ②在电极记录范围内电激动的传导方向；③在电极记录范围内心肌激动的复合波。

（一）单极电图与双极电图

1.单极电图 是指靠近心脏组织的心内电极与远处体表的无关（参考）电极（不受局心脏信号影响）之间记录的电位差。按惯例，心内探查电极与记录放大器的输入正极端相连。一个除极波锋经过单极电极形成一个双相电图（先正后负），代表激动波锋靠近电极后又离开。单极电图的最大缺点是受远场电位的影响，可通过使用位于下腔静脉内的无关电极来消除。单极电图一般不滤过（低限0.05Hz，高限300Hz或以上），在研究异常组织（如瘢痕和梗死区）时，由于局部振幅很低可被更大的远场信号所掩盖，而采用与双极电图类似的滤波设置（低限为10~40Hz，高限300Hz或300Hz以上）。经滤波的单极电图可消除远场信号，但无法提供方向信息。

2.双极电图 在两个探查感兴趣区域的电极与记录放大器之间连接记录的电位差，即输入正极端减去输入负极端得到的电位差。与单极电图不同，双极电极的极间距短，相对不受远场事件影响。双极电图可以简单地看成两极分别记录的单极电图的差，其信噪比高，能准确观察高频成分。尽管局部激动定义的精确性稍差，在均质组织中经滤波的双极电图的初始峰（最低点）与记录电极下组织除极以及单极记录的最大负向dV/dt时间一致。影响双极电图的振幅和宽度的主要因素有：①传导速度（速度最快振幅越高）；②被激动组织的质量；③电极与传导波锋之间的距离；④激动传导方向与两极之间的关系；⑤两个电极之间的距离；⑥放大器的增益等。为了获得真正的局部电活动，记录双极电图的电极间距应小于1cm。

同时记录标测导管的单极电图和双极电图有助于标测，对临床电生理检查而言，大多数情况下双极电图就可以满足标测目的，同步的单极电图可以提供波锋传导的方向和对局部激动时间的更精确测量。

（二）局部事件的计时

未滤波的单极电图快速偏转的本位曲折代表电极局部的事件。最大的负向斜率（dV/dt）与除极波锋经过电极局部的时间一致，偏折的顶峰与谷底时间小于5ms。有病变的心肌传导缓慢电图有碎裂，而识别局部事件有困难。记录双极电图的电极间距越小越反映局部事件，一般应小于1cm。但传导模式复杂时电图有明显碎裂和延时，在判断局部激动时间时会有疑问。当要记录的电图比周围电图小时（如希氏束电位）可以加大增益，以协助确定本位偏折的时间。而电子剪辑后的电图可能削弱振幅和计时的准确性。

（三）体表和心内电图的选择

在经典的电生理检查中基础记录应包括同步记录的数个体表心电图导联和数个心内电图。事件的计时与体表心电图的QRS波群或P波起点的对应关系很重要，但在记录心内电图时同步描记12导体表心电图则过于繁复，通常同步描记Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、 V₁和 V₆导联心电图，就可以提供判断额面电轴、室内传导异常和P波形态的绝大多数信息。心内电图的导联应放置在不同心腔以记录电极局部的事件。常同步记录3到5个体表心电图导联和高位右房、希氏束、冠状静脉窦和右室心尖记录的电图（图3）。根据检查的目的不同，还可以记录如右束支、左室、心房或心室其他部位电图等。心内电图通常按照正常心脏激动顺序排列显示。第一条心内电图为接近窦房结的高位右房记录，随后为希氏束记录（显示的是右房间隔下部、希氏束及右室间隔上部的除极电位）。而冠状静脉窦可记录1~5个电图，反映了左房的激动。

1. 高位右房电图 取决于右房电极导管的准确位置，一般为尖锐的较大心房电位及小的远场心室电位，位于P波的早期，距离窦房结越近，出现越早。

2. 冠状静脉窦电图 由于冠状静脉窦位于房室沟内，距离左房左室均较近，可同时记录到心房和心室电位。在冠状静脉窦最近端（冠状窦口）距离心房近，典型者显示局部尖锐、较大心房电图及较小远场心室电图。冠状窦电极越远端，距左室比距左房更近，远场的心房电位更小，更不尖锐，近场的心室电位更大，更尖锐（图4）。 

图4 冠状窦电图

左图为对一例室上性心动过速患者进行电生理检查过程中记录的4个体表心电图和高位右房记录、2个希氏束电图（近端His_prox和远端His_dist）、5个冠状窦（CS）记录（顺序为从近端到远端的）和1个右室心尖部记录。右图为冠状窦导管位置的心脏后面观。注意冠状窦记录的心房、心室电位的相对幅度。冠状窦远端（CS_dist）距心室更近，所以左图显示CS_dist记录心房信号小，心室信号大，而冠状窦近端（CS_prox）记录心房信号大而心室信号小

  3.希氏束电图 希氏束导管放置在右房与右室的连接部，所以记录的是心房、希氏束及心室组织的局部激动。用5~10mm的双极记录时，希氏束电位为快速的双相波，时程15~25ms，位于局部的心房电位与心室电位之间。用4极导管可同时记录3组双极电图，在希氏束测量传导间期时，需要在代表最近端希氏束的电图中测量。应当选择显示希氏束电位的最近端电极记录，即伴心房电位最大的希氏束偏折波电图记录。而伴较小心房电位的远端希氏束或右束支电图记录可能漏掉重要的希氏束内部传导异常而假性缩短HV间期。如果心房电位较小，即使希氏束电位较大，也应向回撤导管以获得伴有更大心房电位的希氏束电图。或者采用3极及以上的多极电极导管来同时记录希氏束近端和远端电图。可以通过心房起搏将希氏束电位从多个成份的心房电图鉴别出来，真正希氏束电位随着起搏频率增加而AH间期延长。通过希氏束起搏夺获，如QRS波群形态与正常窦律时相同，刺激-QRS间期等于正常窦律时HV间期，也能证实希氏束电位。要注意高输出电压可能导致非选择性希氏束夺获。

4.右室电图 通常显示为局部、尖而大的心室电位，一般无心房电位。右室导管顶端越靠近心尖部，越接近右束支的插入点，记录的心室电位越早，越接近QRS波群的起点。由于稳定性和重复性好而常放置在右室心尖部。

（四）传导时间的测定

房室传导包括从心房激动到心室激动这一段间期，在体表心电图上表现为PR间期，而同步记录的希氏束电图可将其分为三个间期，即PA、AH和HV间期，分别代表房内传导时间、房室结传导时间和希浦系传导时间（图5）。通过心内电图可以测量这些间期，有助于明确房室阻滞的部位。 

图5 心内电图的间期

蓝色区代表PA间期，粉色区AH间期，黄色区HV间期。HV间期从最近端希氏束电位（His_prox）测量到体表心电图中QRS的起点（而不是希氏束记录中的心室电图）。CS_dist =冠状窦远端；CS_prox = 冠状窦近端；His_dist = His束远端；HRA = 高位右房；PRI = PR间期；RVA =右室心尖部

  1. PA间期：自心内电图或体表心电图中最早的心房除极证据到至希氏束电图上A波的起始点之间的时距，它代表激动从右房到下后房间隔的传导时间。PA间期反映了窦房结到房室结的传导情况，正常值20~60ms，其延长提示心房传导异常。罕见情况下心房传导异常可造成一度房室阻滞，可以表现为PA间期延长。PA间期缩短则提示心房激动为异位起源。

    2. 房间传导：自高位右房导联心房电图到冠状窦导联心房电图的时距。在左房起搏过程中激动左房到右房主要通过卵圆窝和房间隔下部而不是Bachman束，因而高位右房激动相对较晚。心室期前搏动（或刺激）和交界性心律时，正常逆向的心房激动在房室交界区开始，继而辐射状地同时扩布至左、右心房。经房室结逆传激动心房的顺序是房室交界区（希氏束电图）记录到最早心房激动，随后为邻近的右房和冠状窦口，最后为高位右房和左房，这种激动形式称为“离心型”激动（图6）。 

图6 心室起搏经房室结逆传的心房激动顺序

心室起搏时心房（A波）的最早激动点在希氏束，然后以希氏束为中心向周围扩布，激动冠状窦电极近端（CS3-4）、冠状窦中部（CS2-3）、冠状窦电极远端（CS1-2）和高位右房。这种激动形式又叫“离心型”激动，提示心室激动经希氏束和房室结逆向传导

  3. AH间期 在希氏束电图上自A波起始至希氏束电位（H波）起始的时间间期。AH间期代表自房间隔下部通过房室结至希氏束的传导时间，因而代表房室结传导时间。心房起搏部位不同，测定的AH间期可以变化。左房或冠状窦口起搏时，AH间期的测定值较短。

患者的自主神经状态可以明显地影响AH间期。房室结功能无任何异常时，交感神经张力增高使AH间期缩短，而迷走神经张力增高使之延长。用阿托品（0.04mg/kg）和心得安（0.2mg/kg）分别阻断迷走和交感神经后，测量的AH间期能较好地反映房室结自身的传导功能。

正常个体的AH间期范围较宽，为50~120ms。AH间期缩短可见于交感张力增加，迷走张力下降，房室结传导增强、左房优先激动传导到房室结以及特殊类型的预激旁路（房束旁路）。AH间期延长通常由于负性变时药物（如地高辛、β阻滞剂、钙阻滞剂以及抗心律失常药物）、迷走张力增加以及房室结病变。人工AH间期延长可由导管放置不当或误将右束支电位认为是希氏束电位。

4. H波间期 又叫HH'波间期，代表激动在希氏束内的传导时间，正常为10～25ms。如>30ms，提示希氏束内传导阻滞。

5. HV间期 表示自希氏束近段至心室肌的传导时间，其测量是从最近端希氏束电位（His_prox）测量到任何导联上QRS的最早起始处，包括同步记录的心内导联上的V波或体表导联上的QRS波。HV间期较恒定，受药物及自主神经的影响较小，正常值为35～55ms。奎尼丁和普鲁卡因酰胺能延长HV间期，而异丙肾上腺素可缩短之。儿童的HV间期较短些。