肝硬化急性肾损伤

2021年6月，意大利肝病学会（AISF）联合意大利肾病学会（SIN）共同发布了肝肾疾病意见书。在生理和病理情况下，肝脏和肾脏是以相互作用的方式紧密相连的。该指南主要介绍了肝肾疾病之间相关性的最新概况，根据GRADE系统对证据质量和推荐强度进行分级。

本文节选了肝硬化急性肾损伤（AKI）这一部分内容，通过指南提出的9个问题及相关推荐建议，帮助大家了解这一疾病。

肝硬化AKI的定义是什么？

1.在肝硬化患者中，AKI的诊断基于国际腹水俱乐部（ICA）定义的改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）标准[48h内血清肌酐（sCr）升高≥0.3 mg/dL（26.5 μmol/L）；或7天内sCr升至≥1.5倍基线值；和/或尿量≤0.5 mL/kg B.W.≥6 h]，AKI的诊断同样基于sCr的微小变化（48h内sCr较基线增加≥0.3 mg/dL，或3个月内sCr较基线增加≥50%）（1A）。

2.最近，有证据表明，排尿量（尿量<0.5 mL/kg/h，持续≥6h）在识别AKI患者和预测重症肝硬化患者预后方面具有显著优势（2B）。

3.与一般人群相同，肝硬化患者可发生各种类型的AKI，包括：肾前性、肾性和肾后性AKI。此外，肝硬化患者可发生特定类型的AKI，即肝肾综合征（HRS）-AKI（1A）。

4.HRS-AKI通过排除并基于修订的ICA标准进行诊断（1B）。

表1 肝硬化HRS-AKI的诊断标准

肝硬化AKI的分期是什么？

1.AKI分期应基于ICA定义的KDIGO分期系统进行区分（1A）：

AKI 1期：sCr较基线升高≥0.3 mg/dL（26.5 μmol/L）或sCr较基线升高≥1.5-2倍；AKI 1期根据诊断时的sCr值分为1A期（sCr<1.5 mg/dL）和1B期（≥1.5 mg/dL）；

AKI 2期：sCr较基线升高>2-3倍；

AKI 3期：sCr较基线升高>3倍或sCr≥4.0 mg/dL（353.6 μmol/L）伴sCr急性升高≥0.3 mg/dL（26.5 μmol/L）或开始肾脏替代治疗（RRT）。

肝硬化AKI的病理生理是什么？

1.肝硬化患者AKI的病理生理学，尤其是HRS-AKI的病理生理学，以全身血流动力学紊乱和炎症为特征，两者均随肝病进展而加重（1A）。

2.HRS-AKI除了是一种功能性综合征外，还可能具有一定程度的肾实质损伤结构成分（2 C）。

3.在肾小管损伤的不同生物标志物中，尿中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）或可用于帮助区分急性肾小管坏死（ATN）和HRS-AKI（2B）。

AKI对代偿期/失代偿期肝硬化的临床影响是什么？

1.AKI在因失代偿性肝病入院的肝硬化患者中非常常见（1A）。

2.AKI的发生与肝硬化的高发病率和死亡率相关，且与AKI分期相关（1A）。

代偿期/失代偿期肝硬化患者AKI的预防策略是什么？

1.应避免使用潜在肾毒性药物[如非甾体类抗炎药（NSAID）、血管扩张剂、氨基糖苷类、两性霉素、高剂量利尿剂]，如果这类药物对患者至关重要，使用应极其谨慎（1A）。

2.在血容量不足的情况下，应根据液体损失的类型和严重程度立即开始补液（晶体或浓缩红细胞）（1A）。

3.在张力性腹水患者中，大容量腹腔穿刺（>5L）后应输注浓缩（20-25%）白蛋白8 g/L去除腹水，以预防腹腔穿刺引起的循环功能障碍（PICD）相关AKI（1A）。

4.肝硬化患者必须优先筛查和治疗感染（1A）。

5.在伴有急性胃肠道出血的肝硬化患者中，推荐预防性使用抗生素，因为其可降低感染的发生率（1A）。

6.自发性细菌性腹膜炎（SBP）患者应接受白蛋白治疗（诊断时1.5 g/kg，第3天1 g/kg）以预防AKI（1A）。

7.应给予患者诺氟沙星（400 mg/d）进行SBP的一级预防或二级预防，以预防SBP引起的AKI（1A）。

代偿期/失代偿期肝硬化AKI的治疗策略是什么？

1.应立即停用任何可能导致肾功能不全的药物（如NSAID、血管扩张剂、氨基糖苷类、两性霉素、利尿剂、β受体阻滞剂），如果不能停药，则减量使用（1A）。

2.在明显血容量不足的情况下，应根据液体损失的原因和严重程度立即开始补液（1A）。

3.如果AKI分期>1A期（原因不明）或AKI对初始治疗无应答，则应以1 g/kg体重（最多100 g）的剂量给予白蛋白，连续给药2天（1C）。

4.在HRS-AKI的情况下，特利加压素加白蛋白输注是首选治疗方式，应尽快开始（1A）。

5.浓缩（20%）白蛋白溶液应在第一天以1 g/kg体重的剂量给药，随后为20-40 g/d，监测中心血容量以避免循环超负荷（1B）。

6.去甲肾上腺素可以作为特利加压素的替代药物，但到目前为止信息有限，需要高质量的研究来明确其疗效（2A）。

7.米多君加奥曲肽不是有效的替代药物（除非特利加压素和去甲肾上腺素均不可用），因为该治疗方法的疗效远低于特利加压素（1A）。

8.在这种情况下，经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）的应用非常有限，现有数据不允许在HRS-AKI中提倡使用TIPS（2B）。

9.RRT不是HRS-AKI的一线治疗，根据治疗标准，RRT应仅被视为血管收缩剂加白蛋白治疗无效患者的补救治疗（2B）。

10.关于替代透析方法的数据非常有限，且结果不令人满意。因此目前还不能提倡使用该方法治疗HRS-AKI（2C）。

11.无论对药物治疗的反应如何，肝移植（LT）是HRS-AKI患者最佳和唯一的确定性治疗方式（1A）。

AKI与慢性肾脏病（CKD）有什么关系？

1.AKI是继发于肾单位丢失和超滤、缺血和不适应性修复机制的向CKD转变的危险因素，可引起不完全恢复并进展为CKD（2C）。

2.即使在肝硬化中，也存在从功能性AKI（大部分可逆，不太严重）向结构性AKI（通常不可逆，更严重）的转变，最后向CKD转变（2C）。

3.在肝硬化中，经常存在导致不适应性修复的因素，如衰老、既往AKI、氧化应激、长时间缺氧（2B）。

4.新的生物标志物（如骨桥蛋白和TMP-1）似乎是更好的预测AKI可逆性或不可逆性的候选标志物（2C）。

等待肝移植患者AKI的管理方法是什么？

1.肾功能不全是终末期肝病（ESLD）患者结局的关键决定因素，在接受LT的患者中，必须早期识别和评估功能性（灌注改变导致的一过性损伤）和结构性原因（肾实质不可逆损伤）（2A）。

2.移植前AKI是术后AKI和CKD的易感因素，两者均与发病率和死亡率增加相关（1A）。

3.LT前AKI的预防包括避免和及时纠正低血容量、避免潜在的肾毒性药物、预防和及时识别治疗感染（2A）。

4.已对几种肾脏生物标志物进行了评估，以早期诊断AKI病因（即HRS与ATN），并区分可逆性和永久性肾脏变化（2B）。

5.对于所有sCr升高和少尿，或仅少尿/无尿症状恶化的肝硬化患者，均应考虑AKI，因为尿量减少是AKI的敏感和早期指标，与较差结局相关（1A）。

6.LT前AKI的管理包括扩容治疗，以及在HRS患者中基于血管加压药（主要是特利加压素）加白蛋白输注进行治疗（1A）。

7.约50%的患者对特利加压素治疗达到完全应答，即使在应答患者中，3个月无移植生存率也较低（<50%）（2A）；因此，特利加压素应被视为LT的有效桥接方法（2B）。

8.在等待LT的患者中，对特利加压素治疗的应答和sCr的改善可引起终末期肝病模型（MELD）评分不合适的降低，延误LT的时机（A）；因此，建议在计算MELD（未分级）时使用基线MELD评分（治疗前）或考虑将HRS的药物治疗作为透析。

移植后早期AKI的管理方法是什么？

1.LT后AKI很常见，发生率高达70%，其中约15%的患者在LT后立即需要RRT（A）。

2.移植后早期AKI与不良结局相关：长期生存率降低、急性排斥和感染率增加、重症监护室（ICU）住院时间延长、医疗费用增加、CKD和死亡率增加，与移植前肾功能无关（A）。

3.围手术期AKI的预防和早期管理对于改善长期结局至关重要（2A）。

4.移植后早期AKI的发生通常是多因素和受体-供体匹配、潜在和未识别的CKD导致的，因此应考虑术中和移植后因素（2A）。

5.在LT患者中，应特别关注LT后AKI高风险患者，并应考虑术前风险因素（年龄、既存合并症、肝病病因、肥胖）（2B）。

6.在术前阶段，应谨慎使用利尿剂，即使在sCr轻微升高的情况下也应停药，应避免使用肾毒性药物（如NSAID、氨基糖苷类、造影剂），大容量腹腔穿刺和（或）SBP患者应系统给予白蛋白，以降低LT后早期AKI的风险（1A）。

7.在术后早期，应仔细监测液体丢失和液体输注之间的平衡，尤其是在大量腹水患者中。应将RRT作为避免酸血症、尿毒症、液体超负荷和全身炎症的有效方法（2A）。

出处：医脉通肝脏科

文献索引：Morelli MC, Rendina M, La Manna G, et al. Position paper on liver and kidney diseases from the Italian Association for the Study of Liver (AISF), in collaboration with the Italian Society of Nephrology (SIN)[J]. Dig Liver Dis. 2021 Jun;53 Suppl 2:S49-S86.