TAVR 相关超声评价

一直想看看有关TAVR超声相关评价的东西，版块里内容还是比较少。于是自己动手，简单整理了一下，一是自己学习下，也让不了解的童鞋大概了解下，二是希望有在做相关工作的前辈可以分享一些经验， 能让大伙了解下行业的动态和方向。

TAVR是一个多学科合作的手术，常规配置需要一个杂交手术室，备有常规心脏外科手术设备与器械，人员配置主要有：外科医师、助手、心脏介入（内科）医师、麻醉医师、超声医师、造影技师、手术护理团队。对于主刀医师，目前没有分的那么明确，国内部分中心是外科医师主导，部分是内科医师主导。

先来简单看看主动脉瓣根部的解剖。

解剖的话，我们需要搞清楚主动脉根部的三个环，即窦管交界环、解剖环、虚拟环。窦管交界是窦部与主动脉的分界，往往可以看到一个切迹；解剖环即主动脉与左心室交界环；虚拟环是真正意义上的基底环，也是我们所说的主动脉瓣环，即瓣叶附着最低点，植入瓣膜的大小就是根据主动脉瓣环的大小来定位。

TAVR的适应症是AS（JC J-Valve国内唯一获批可以治疗AR），术前TTE作为常规的初步筛查，需要评价（1）心功能及相关瓣膜疾病；（2）瓣膜狭窄或反流程度、跨瓣压差、有效瓣口面积；（3）评价心脏合并疾病。

TEE作为进一步筛查，主要需要评价（1）主动脉瓣环及主动脉瓣膜形态（收缩期）；（2）测量虚拟瓣环三维平面结构-长短径/周长/面积；（3）评价主动脉瓣膜形态（二叶、三叶）；（4）瓣膜钙化程度；（5）主动脉窦部解剖及形态；（6）窦管交界（STJ）及升主动脉直径；（7）测量冠状动脉开口距离瓣环的距离；（8）评估冠状动脉狭窄程度；等。

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对于超声精确度的问题，资料及临床经验均提示误差约2mm，即超声测量值比实际解剖小约2mm，原因之一是由于各种原因导致切面存在偏心性，之二是瓣环不是规则的圆形，超声测量仅仅是其中一条径线，不能概括瓣环的平均直径。因此在实际测量中，也需要评估误差，。

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来看看相关测量

常规的测量：主动脉瓣环、窦宽、窦管交界、升主、LVOT、心尖-主动脉夹角，及瓣膜相关测量，心功能等等。

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下图为TEE及CT测量窦部方法，另外需要观察瓣膜的形态、非三叶瓣的分型（国内二叶瓣非常常见），钙化程度等。

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下图为TEE容积重建测量冠脉高度和CT测量双冠脉高度。在TAVR中，冠脉高度是一个很重要的问题，对TAVR瓣膜、术式的选择起决定作用。大部分植入瓣膜自膨胀需要推开瓣叶，冠脉高度过低，会被推开的瓣叶遮挡，少部分植入瓣膜是夹持瓣叶，冠脉封堵的几率会小些。另外，植入瓣膜的高度、形态等也有一定的影响，需要综合评估。术后对PCI也有一定的影响。

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下图为窦管交界的CT测量，超声测量也非常简单。对窦管交界和升主评价的意义在于：窦管部内径影响了器械或者瓣膜打开的位置（例如26的瓣环，27size的植入瓣，23的窦管交界），而升主内径的评估作为一种不良事件的预备方案（如瓣膜在植入过程中由于各种原因飞瓣，评估升主动脉或降主动脉是否可以将瓣膜推至该处）。

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心尖-主动脉夹角主要是针对经心尖路径的TAVR，需要清楚器械经心尖过LV、LVOT至主动脉的角度。心尖略右前裸露区血管分布较少（听过Mitral-clip在意大利的临床总监讲过课，他在研究中这样提到），适合穿刺，在经心尖TMVR或TMVr较多用。TAVR所见均为心尖开口，我个人目前还不是很清楚其中原因，或许是因为角度问题。再说下角度问题，术前影像评估心尖-主动脉也是匹配相关器械角度，保证植入瓣膜与主动脉的同轴性问题。同轴性也是TAVR很重要的一个问题，不同轴容易导致飞瓣，或术后不良事件的发生。

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术中TEE：

术中主要是团队配合的过程，超声医师为术者提供相关数据。例如（1）球囊扩张时，确认球囊位置正确、确认球囊充分扩张；（2）根据三维评价主动脉瓣环径，确定最佳的引导平面，确认导丝进入主动脉（经心尖）或左室（经股），防止导丝缠绕二尖瓣腱索（经心尖）或进入主动脉瓣窦（经股）；（3）评价瓣膜未打开前与主动脉根部的吻合情况、同轴性，瓣膜打开后的状态是否正常、有无瓣周漏等；（4）确定最佳冠状动脉开口切面，便于术后评价对冠状动脉的影响；（5）评价心肌功能等等。

以球囊扩张为例，一般AS置瓣前需要球囊扩张，置瓣后如果同轴性不好或有瓣周漏或其它情况综合评估是否需要球扩。

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超声在TAVR术后检查中有很关键的作用，主要需要关注植入瓣膜的功能、位置、状态、血流动力学，以及左心室及其周围解剖结构的完整性，有无瓣周漏或其它并发症，是否需要再次处理等。另外就是在术后长期动态随访中的价值。

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虽然对一个超声医生来讲，评价瓣膜是一件非常容易的事情，但TAVR是一个多学科合作的手术，在术中也存在许多未知的东西，因此除了掌握专业知识外，还需要向各个专业的同仁学习，这样才能了解事物的本质，丰富自己的经验。

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最后简单的聊下我们超声的发展。TAVR虽然仅仅是一个手术但又不仅仅是一个手术，它开启了我们国内微创、介入、多学科合作的模式，属于一个里程，而我们超声在里面扮演了一个不可或缺的角色，也让临床认识到超声在术中的价值，以及未来在医学领域的价值。目前许多手术都是在DSA下做，在未来，超声或有能力取而代之。另外，国内外许多超声、CT、MRI厂家多年致力于多影像融合、术中导航的技术研究，目前稍有一些端倪，未来影像融合和智能都是趋势，只是时间问题。在多影像融合的背景下2019年国外推出了一款针对TAVR的超声- DSA融合导航释放系统EchoNavigator（下图），该系统被标榜是迄今为止唯一一种能够集成两种成像方式的融合工具。依赖micro-TOM探针和算法自动跟踪插入到DSA图像中，TOM探头与DSA同步仅需要几秒。该系统可将相关解剖标记并融合在DSA图像中，因此极大的促进了术者与超声医师之间的沟通。由于缺少随机试验，还未能证明该系统可为TAVR带来诸如减少手术时间和辐射剂量等优点，但为临床提供了影像融合制导的新途径。另外，国内外超声CMUT技术（半导体）已发展了很多年（国外以Butterfly为代表，国内以KOLO），探头半导体基元少到单基元多到256基元，未来随着技术的发展，超声探头的工艺成为无限可能，以及配套其它技术服务于临床也成为无限可能。

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